許志強 韓 鵬

河南安陽地區(qū)醫(yī)院呼吸科 安陽 455000

呼吸系統(tǒng)疾病在診治過程中經(jīng)常會伴隨各種各樣的神經(jīng)精神癥狀,這些癥狀會混淆醫(yī)生對疾病的判斷,甚至誤診誤治,給患者帶來痛苦,嚴重時會危及患者的生命。本文對近5年來在我院呼吸科住院110例患者合并神經(jīng)精神癥狀的原因進行了分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料均為我院2005-01～2009-12收住呼吸科病房的住院患者110例,男 68例,女 42例,年齡 42～86(平均60.3)歲,60歲以下41例(占 37.27%),60歲以上69例(占62.73%)。

1.2入選標準(1)存在明顯呼吸系統(tǒng)疾病且出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神癥狀;(2)經(jīng)頭部影像學檢查、肺部X線、心臟彩超、心肌酶譜、腦鈉肽及血液肝腎功能生化檢查等排除腦部疾病、心臟疾病、肝臟及腎臟等器官疾病。符合以上2條者入選。

1.3病例分布慢性阻塞性肺疾病60例(占 54.55%);支氣管哮喘應用糖皮質激素12例(占10.91%);肺部感染應用抗生素等藥物 20例(占 18.18%);低鈉血癥 6例(占5.45%);合并便秘12例(占 10.91%)。

1.4臨床表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)疾病癥狀的基礎上出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐慌、喜怒無常、發(fā)作時定向感混亂、意識混亂、無目的漫游、自己言行失控、緊張、情緒煩躁、郁悶、頭痛、失眠、心悸、感覺浮躁、不耐煩等癥狀。

1.5方法(1)患者入院后按呼吸系統(tǒng)基礎疾病進行相關治療,觀察患者是否伴隨出現(xiàn)或治療過程中出現(xiàn)相關神經(jīng)精神癥狀。(2)符合入選標準的患者采取以下診治步驟:①詢問病史:詢問家屬患者既往是否出現(xiàn)相關癥狀,家族中有無類似病人。②體格檢查:有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,有無呼吸系統(tǒng)以外的心臟、肝臟、腎臟及胃腸道等器官體征。③進行頭部CT或M RI、動脈血氣分析、電解質、肺部 X線、心臟彩超、心肌酶譜、腦鈉肽及血液肝腎功能生化等檢查。(3)排除其他系統(tǒng)疾病引起的神經(jīng)精神癥狀后的處理:對于肺性腦病患者及時給予BiPAP呼吸機輔助呼吸;對于便秘患者及時給予疏通大便;對于電解質平衡紊亂患者,及時補充電解質,糾正酸堿平衡紊亂;藥物不良反應引起的癥狀嚴重者停用該藥或更換其他藥物治療。

2 結果

符合入選標準的患者共110例,其中肺性腦病60例,動脈血氣分析發(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓(PaCO2)均高于60 mmHg,最高106 mmHg,氧分壓(PaO2)60～86 mmHg。藥物不良反應出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀者32例,其中左氧氟沙星2例,加替沙星4例,洛美沙星2例,甲磺酸培氟沙星 4例,頭孢哌酮鈉1例,異丙嗪2例,甲氧氯普胺 2例,雷尼替丁1例,脂肪乳 2例,應用糖皮質激素治療12例,其中甲強龍5例,地塞米松7例。便秘患者12例,2～3 d未大便者 3例,3～5 d未大便者3例,5 d以上者6例。電解質平衡紊亂6例,均低鈉。經(jīng)應用BiPAP呼吸機輔助呼吸、調整藥物、疏通大便及糾正電解質平衡紊亂后患者神經(jīng)精神癥狀得到緩解。

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病伴隨的神經(jīng)精神癥狀原因很多,最常見的是由肺性腦病引起的神經(jīng)精神癥狀。慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇、低氧血癥和二氯化碳潴留可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀,此時稱為肺性腦病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因氣道阻力高及存在營養(yǎng)不良,致使呼吸肌收縮力減退或疲勞,呼吸中樞驅動力和感知功能低下,在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并感染時氣道阻力顯著增加,通氣功能進一步降低,出現(xiàn)低氧及嚴重的二氧化碳潴留,在早期應用BiPAP通氣能迅速改善氣體交換,緩解呼吸肌疲勞而改善預后[1]。但并發(fā)肺性腦病時,患者常表現(xiàn)為意識恍惚、淡漠、反應遲鈍、嗜睡,甚至昏迷等意識障礙。傳統(tǒng)的方法是在治療原發(fā)病的同時應用呼吸興奮劑,在機械通氣方面,由于有意識改變,氣道保護功能相對較差,常給予氣管插管機械通氣,在pH低于7.20時主張行氣管插管機械通氣[2]。有研究表明BiPAP無創(chuàng)通氣對COPD合并呼吸衰竭并昏迷患者是一種有效的搶救和治療方法;降低氣管插管率,減少患者痛苦[3]。我們對早期發(fā)現(xiàn)的由于二氧化碳潴留引起的神經(jīng)精神癥狀,及時采取無創(chuàng)正壓通氣治療,一般均能較快緩解臨床癥狀,很少應用氣管插管和氣管切開的有創(chuàng)通氣治療,很大程度降低了有創(chuàng)通氣治療的風險和縮短了治療周期。

支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎的老年患者,當每日應用糖皮質激素如甲強龍或地塞米松時,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,多以興奮煩躁不安為主,甚至不配合治療,這類患者即使停藥后癥狀消失也很慢。糖皮質激素可引起精神異常,主要與興奮神經(jīng)中樞有關,一般多見于大量應用糖皮質激素或長期應用后突然停藥情況下發(fā)生,早期表現(xiàn)為欣快、激動、活動增多、躁動不安、失眠,進而表現(xiàn)躁狂、興奮、語言增多,有些患者表現(xiàn)抑郁狀態(tài),也有表現(xiàn)為幻覺,妄想。糖皮質激素往往通過大量的非特異性機制來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能,如激素對血壓的維持,對血糖濃度的調節(jié)以及對血液中各種電解質正常濃度的調節(jié)等,都會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。地塞米松屬于長效糖皮質激素類藥物,與其他的糖皮質激素相比,地塞米松的抗炎作用最強,但是本藥可引起精神疾病復發(fā),使精神不穩(wěn)定或有精神病傾向的患者病情惡化,其發(fā)生率比其他甾體類藥品高很多[4],即使無精神病史者也可因糖皮質激素治療誘發(fā)精神異常。

臨床用藥引起的神經(jīng)精神癥狀較常見?？股刂委熯^程中可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,尤其以喹諾酮類藥物不良反應多見。有報道發(fā)現(xiàn)[4-11]頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、亞胺培南西司他汀鈉、異丙嗪、西咪替丁、雷尼替丁及脂肪乳等均可引起不同程度的神經(jīng)精神癥狀。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)上述藥物引起的類似神經(jīng)精神癥狀。

老年COPD患者常伴有便秘,3～5 d未大便,甚至5 d以上未大便者臨床均常見。便秘常使呼吸困難加重,引起喘息、胸悶、咳嗽加劇,亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。該類患者經(jīng)采取灌腸、導瀉等排便措施后,上述呼吸系統(tǒng)癥狀及神經(jīng)精神癥狀均能迅速緩解;遇到類似情況,應予以鑒別,以防錯誤處理,延誤治療。

患者住院前后進食差,加上缺氧可引起酸堿平衡及水電解質紊亂,臨床上常見嚴重的低鈉低氯堿中毒,最常見于過分利尿的患者。這類患者因精神不振,全身乏力更不愿進食,進一步加重電解質平衡紊亂及神經(jīng)精神癥狀。而補鈉速度過快可引起神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變,也同樣會加重神經(jīng)精神癥狀。有些神經(jīng)精神表現(xiàn)是肺癌轉移到腦部引起,肺具有豐富的血管和淋巴管網(wǎng),呼吸時胸腔內壓改變,促使癌細胞脫落,癌細胞進入肺動脈、左心房最后到腦,這是肺癌轉移的病理基礎[12]。因此,這類患者,進行頭部影像學檢查非常有必要性。

綜上所述,在呼吸科的臨床工作中,治療時經(jīng)常會遇到各種伴隨的神經(jīng)精神癥狀,尤其是高齡患者,伴有陳舊性腦血管病或有腦萎縮病史的患者,有時必須做頭部影像學檢查鑒別再發(fā)腦血管病,如果頭部影像學檢查正常,要考慮是否存在肺性腦病、藥物不良反應、電解質平衡紊亂及便秘等。臨床醫(yī)師應對患者的思維、行為、言語、定向力、感知等情況進行細心觀察,識別精神癥狀,如嗜睡、定向力障礙、易發(fā)脾氣、激惹性高、沖動控制困難、有攻擊性行為、肢體震顫等。勤巡視病房,對出現(xiàn)精神癥狀的患者及時妥善處理。密切觀察患者心電監(jiān)護,意識狀態(tài)、生命體征、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度、動脈血氣分析的變化、出入水量情況、電解質檢查結果等。保持患者呼吸道通暢,取半臥位,有利于增加肺部通氣量。氧療患者供氧時應予小劑量氧療。機械輔助通氣密切觀察患者機械通氣后的效果及呼吸機運轉情況,如呼吸機連接是否緊密,管道有無折疊、扭曲、脫落等。根據(jù)病情和血氣分析監(jiān)測結果調整呼吸機工作參數(shù)和吸氧濃度。還應注意觀察藥物的不良反應、指導患者飲食、注意患者大小便情況。便秘患者增加粗纖維飲食,促進消化功能,增強胃腸蠕動。超過3 d無大便者要給予灌腸排便。

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