楊建義 張國李 劉文勝

1)鄭州市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院 鄭州 450000 2)廣州市廣州文明微創(chuàng)醫(yī)院 廣州 510000

我院自2006-10～2007-10,采用半椎板切除減壓加對側(cè)椎板、橫突間植骨融合治療椎管狹窄合并下腰椎不穩(wěn)癥共21例,取得不錯療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共21例,其中男9例,女12例;年齡38～70歲,平均46.3歲;椎間盤突出造成椎管狹窄合并椎間隙楔形變11例,腰椎退變,CT顯示小關(guān)節(jié)真空樣改變,小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚造成的骨性狹窄6例,椎體I度滑脫 4例;腰 3～4 2例,腰4～510例,腰5骶1 5例,腰4～5腰5骶1兩個節(jié)段4例。本組病人術(shù)前均行腰椎正、側(cè)位,左右斜位和過屈、過伸位X光片及CT檢查,部分病人行MR檢查。

1.2手術(shù)方法患者硬膜外麻醉,俯臥位,C型臂定位,以病變間隙為中心,取后正中切口,以能充分顯露上下椎板為限。依次切開皮膚、皮下組織,保護(hù)棘上韌帶,沿棘突一側(cè)椎板骨膜下剝離,電刀推開椎旁肌肉等軟組織,暴露椎板達(dá)關(guān)節(jié)突外緣;去除黃韌帶,用椎板咬骨鉗咬除椎板,擴(kuò)大側(cè)隱窩,同時做椎管內(nèi)的潛行減壓,咬出的骨塊保留備用;合并椎間盤突出的病人行椎間盤摘除術(shù),探查椎管,減壓充分時硬膜搏動良好,神經(jīng)根松弛。同上顯露對側(cè)的椎板、小關(guān)節(jié)和部分橫突,用刮勺去除外層黃韌帶,用骨刀處理小關(guān)節(jié)的大部分關(guān)節(jié)面,去除軟骨面,使椎板、橫突外層皮質(zhì)充分鱗狀化,植入備用的骨塊。放置引流管,分層縫合,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24 h拔除引流管,手術(shù)時間 30～120 min,平均 70 min;術(shù)中出血100～550 mL,平均210 mL;術(shù)后有5例病人出現(xiàn)減壓的對側(cè)肢體癥狀加重,經(jīng)脫水等治療1周后緩解。術(shù)后臥床3周,3周后在腰圍或支具保護(hù)下床活動,3月后自由活動。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用Stauffer-Coventry下腰椎術(shù)后療效評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):腰腿痛癥狀完全消失(＞90%),能夠恢復(fù)正常的工作。良:腰腿痛大部分消失(70%～90%),可以參加正常的工作腰腿的活動功能受到一定的限制?？?腰腿痛部分消失(30%～69%),可以勉強(qiáng)參加工作,腰部活動受限,常需要口服鎮(zhèn)痛藥。差:腰腿痛未消失或輕微好轉(zhuǎn)或加重(0～29%),不能參加工作,腰部活動功能明顯受限,需要口服鎮(zhèn)痛藥[1]。

2 結(jié)果

所有病人都得到隨訪,隨訪時間13～27個月,平均18個月。本組病人根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)13例,良5例,可2例,差1例,優(yōu)良率為85.7%。無繼發(fā)椎體滑脫和滑脫加重出現(xiàn),植骨融合良好。

3 討論

腰椎退變所致的脊柱不穩(wěn)定的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)至今仍有爭議,其診斷大多是通過測量動態(tài)位(過屈、過伸和側(cè)屈)X線片上椎體間的水平位移或角度變化程度來確定的,椎間盤間隙楔形性狀是椎體不穩(wěn)的征象;過度增生椎間盤間隙消失是穩(wěn)定的標(biāo)志。我們術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎(正、側(cè)位,雙斜位及過屈、過伸位)六位片,以確定腰椎不穩(wěn)的存在,同時在術(shù)中提拉棘突觀察小關(guān)節(jié)的異動情況有助于證實(shí)腰椎不穩(wěn)的診斷。

有關(guān)椎體不穩(wěn)的手術(shù)適應(yīng)證、是否需要融合和內(nèi)固定業(yè)界始終有爭論。多數(shù)學(xué)者注重椎間關(guān)節(jié)的完整,滑脫椎體的復(fù)位情況,贊同融合內(nèi)固定。也有不少反對意見,認(rèn)為滑脫椎體的解剖復(fù)位似不能改進(jìn)手術(shù)結(jié)果。內(nèi)固定術(shù)可以提高融合率,但與未做內(nèi)固定術(shù)后比較臨床結(jié)果相似。應(yīng)用內(nèi)固定會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血和并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)會,而且椎弓根螺釘錯置有導(dǎo)致神經(jīng)損傷的風(fēng)險,內(nèi)固定物會使脊柱旁肌肉組織和皮膚產(chǎn)生不適,影響術(shù)后療效。基于成本效益考慮,植入物價格昂貴,存在潛在的風(fēng)險,但臨床療效并沒有顯著的改善。

我們采用半椎板切除減壓加后外側(cè)植骨融合來治療下腰椎不穩(wěn)合并椎管狹窄的病人,半椎板切除可以盡量多的保留脊柱后柱的結(jié)構(gòu),避免切除棘上、棘間韌帶和棘突等結(jié)構(gòu),盡可能的保留關(guān)節(jié)突的完整性。半椎板切除減壓加椎管成型術(shù)也能達(dá)到椎管的充分減壓的目的。腰段脊髓不同于頸、胸段,腰脊髓是馬尾漂浮于腦脊液中,馬尾和神經(jīng)根也會產(chǎn)生漂移,從而減輕臨床癥狀,達(dá)到治療目的。

在盡量保留脊柱后柱的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,我們在棘突的另一側(cè),顯露椎板、小關(guān)節(jié)和橫突的一部分,用骨刀處理了小關(guān)節(jié)間隙大部分關(guān)節(jié)面,并使上下椎板和橫突的后側(cè)皮質(zhì)鱗狀化,植入備用的椎板骨。植骨融合的關(guān)鍵是植骨床和植骨材料的質(zhì)和量。我們使上下椎板和橫突的后側(cè)皮質(zhì)充分鱗狀化,為植骨融合提供良好的植骨床;雖然椎板骨作為植骨材料差于髂骨,但良好的植骨床和足夠的骨量,加上術(shù)后臥床時間和支具的保護(hù)也能基本保證植骨的融合;加上手術(shù)以后組織結(jié)構(gòu)要經(jīng)歷修復(fù),如纖維組織、癍痕組織、軟骨組織和骨組織的重建,也能使脊柱重新獲得一定的穩(wěn)定。21例病人平均隨訪18個月,腰部癥狀基本消失,復(fù)查的X線片證實(shí)融合良好。

半椎板切除減壓加后外側(cè)植骨融合術(shù)能夠針對性的解決椎管狹窄和椎體不穩(wěn)的致病因素,盡量少的切除脊柱后柱的結(jié)構(gòu)達(dá)到減壓的目的,并通過對側(cè)的后外側(cè)植骨融合來增加下腰椎的穩(wěn)定性;阮狄克等[2]采用單純減壓治療伴I度退變滑脫的腰椎管狹窄癥,并進(jìn)行了中遠(yuǎn)期的隨訪,術(shù)后平均2年和6.8年評估優(yōu)良率分別為89.8%和76%,取得滿意療效。因此我們認(rèn)為半椎板切除減壓加對側(cè)植骨融合治療椎管狹窄合并下腰椎不穩(wěn)癥是可行的。手術(shù)成功的關(guān)鍵是在充分減壓的同時盡可能的保留脊柱后柱結(jié)構(gòu),植骨床(椎伴、小關(guān)節(jié)和橫突后側(cè))皮質(zhì)要充分鱗狀化。

[1]侯樹勛.正確掌握腰椎滑脫的治療原則[J].中國脊髓雜志,1999,9:183.

[2]阮狄克,何勍,丁宇等,單純減壓治療伴I度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠(yuǎn)期療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(1):11.