李 磊 劉田剛

湖北廣水市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣水 432721

我院自1998-05應用北京萬特?？萍加邢挢熑喂旧a(chǎn)的YL-Ⅰ型一次性顱內血腫粉碎穿刺針,進行微創(chuàng)穿刺外引流術治療各種顱內血腫已達317例,該技術以其創(chuàng)傷輕微,操作簡便,安全可靠等特點充分顯示了其優(yōu)越性,明顯降低了病死率和致殘率,取得良好療效?，F(xiàn)總結報告如。

1 臨床資料

1.1一般資料本組317例,年齡最大83歲,最小15歲,平均61歲。

1.2出血原因、部位與出血量外傷性急性顱內血腫9例,慢性硬膜下血腫17例,高血壓腦出血血腫形成286例(其中:基底節(jié)區(qū)210例,皮層下36例,破入腦室40例),其他不明原因出血5例。出血量最少30 mL,最多120 mL。

1.3癥狀與體征267例均有不同程度的意識障礙。深昏迷27例,中度昏迷71例,淺昏迷110例,嗜睡59例。不同程度偏癱196例,失語87例,兩側瞳孔不等大21例。

1.4 CT檢查結果317例均在術前應用CT檢查而確診,血腫容積30～60 mL 256例,61～80 mL 54例,81 mL以上7例,其中有40例破入腦室,7例并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 手術方法

應用YL-1型一次性顱內血腫穿剌針,根據(jù)CT片定位選擇穿剌部位及相應深度的穿剌針。穿剌點頭皮局部麻醉。用手持電鉆安裝穿剌針,按預定的方向鉆顱進針,穿透顱骨后拔下鉆芯,引流針仍保留固定在顱骨針孔處,插入塑料針芯,將引流針送至預定深度后抽出塑料芯,安裝引流管并抽吸血腫;用含5～50 U/mL肝素生理鹽水或單純生理鹽水反復沖洗血腫腔直至排出液變得較清為止,再用尿激酶液注入血腫腔。夾閉引流管2～4 h后開放。再根據(jù)CT復查結果來進行再次或多次沖洗注藥引流,直至血腫清除后拔管。血腫大的可多靶點多通道穿刺引流。

3 手術效果

17例慢性硬膜下血腫一次性抽吸引流徹底,48 h內拔管,外傷性急性顱內血腫9例,注入尿激酶3～4次,1周內撥管,癥狀消失治愈。286例腦出血手術患者,死亡 9例,占3.14%,所有死亡者均系出血量較大、血壓較高、昏迷較深、早期中線移位較明顯者,術后12～24 h內死于腦疝、呼吸衰竭,存活者意識狀態(tài)術后1～5 d內均有明顯好轉,經(jīng)注入尿激酶5～8次達出血治愈,住院時間平均12 d,無1例出現(xiàn)植物狀態(tài),未出現(xiàn)顱內感染病例。隨訪達基本自理生活水平以上者占90%。

4 討論

4.1微創(chuàng)顱內血腫清除術的優(yōu)缺點微創(chuàng)顱內血腫清除術手術創(chuàng)傷小,費用低廉術前定位簡便易行。本組317例手術者均先CT定位劃線、標記,再經(jīng)CT校對測量,術后復查 CT置管位置均可達到最大血腫層面,成功率較高。術中對腦組織損傷少,術后引流管易固定,引流通暢,無滲漏,感染機會小,并發(fā)癥少。不足之處是穿刺針為金屬制品,在CT下偽影較大,針管管徑較小不能迅速降低顱內壓,血腫部分引流腦組織復位后不能調整穿刺針深度和方向可導致血腫部分殘留。

4.2適應證及禁忌證高血壓性、外傷性及自發(fā)性、抗凝治療后引起的腦內血腫,位于大腦半球部位幕上血腫量＞30 mL,位于小腦半球幕下血腫量＞10 mL,腦室出血量少但引起阻塞性腦積水并出現(xiàn)明顯臨床癥狀及體征者都是手術適應證。雖然該技術創(chuàng)傷小,手術時間短,但重要臟器嚴重疾患者、腦干功能衰竭、凝血機制障礙、動脈瘤或腦血管畸形所致出血者不宜應用。

4.3手術時機的選擇腦出血在發(fā)病后的30 min內形成血腫,6 h后血腫周圍發(fā)生水腫,24～48 h水腫達高峰,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織不可逆性損害越重,致死、致殘率就越高,因此,目前多數(shù)學者主張超早期手術,但Morgenstern等[1]發(fā)現(xiàn),癥狀出現(xiàn)4 h內手術清除血腫,血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大,而在發(fā)病6 h后進行手術,其安全系數(shù)增高,故而不主張超早期手術。吳海濱等[2]認為手術時機選擇在發(fā)病后7～24 h進行,其手術療效較好,術后顱內再出血風險及發(fā)癥發(fā)生率較低,是最佳手術治療時間窗。

4.4手術預后因素分析術前GCS評分、出血量、手術時機、再出血是影響微創(chuàng)術治療高血壓腦出血預后的指標。陳光榮[3]研究表明,血腫量≥80 mL且穿刺時間超過12 h者病死率高,后遺癥重;基底節(jié)出血致下丘腦功能紊亂產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥,與內囊關系密切,后遺癥重。本組死亡9例,出血量均＞80 mL。發(fā)病后意識狀態(tài):昏迷越深者,并發(fā)癥越多,預后差。手術前后血壓的控制是防止再出血的關鍵。

[1]M orgenstern LB,Demchuk AM,Kim DH,et al.Rebleeding leads to poor outco me in ultra early cranioto my for intracerebral he morrhage[J].Neurology,2001,56:1 294.

[2]吳海濱,陳軍,李愛民,等.高血壓腦出血手術時機規(guī)范化研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,7:29.

[3]陳光榮.微創(chuàng)治療高血壓腦出血療效分析[J].實用醫(yī)學雜志,2001,17(9):886.