陳仕峰 陳 民 劉 線

1)河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000 2)河南平煤總醫(yī)院 平頂山 467000

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選自2003-03～2009-03在我院內(nèi)分泌科病房住院的60例DF患者。男32例,女28例,平均年齡(53.6±8.2)歲,病程5～14年,有糖尿病家族史者31例,伴有高血壓者38例。入選標(biāo)準(zhǔn):按1999年WHO糖尿病診斷糖尿病,同時(shí)有缺血、神經(jīng)病變及足部感染證據(jù),方可診斷DF。缺血標(biāo)準(zhǔn)以彩超(美國百勝公司AU-3型)據(jù)動(dòng)脈內(nèi)徑血流量血流峰值減少作為標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)病變以肌電圖(上海海軍海神號(hào)ADI300型)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為指標(biāo)。足部感染有局部潰瘍等表現(xiàn)為依據(jù)。

1.2方法對(duì)60例DF患者,隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例)。對(duì)照組采用常規(guī)治療:胰島素控制血糖正常,有效抗生素抗感染,肝素鈉靜點(diǎn)改善局部供血和外科清創(chuàng),同時(shí)潰瘍局部應(yīng)用654-2針10 mg加慶大霉素加8萬U和胰島素8 U復(fù)合液換藥,1次/d;治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用天存250 mL/d靜滴,連用14 d,同時(shí)采用多人高壓氧艙,壓力0.2 M Pa,1次/d,連續(xù) 14 d,據(jù)病情做 2～3療程。兩療程間休息1周。采用多人高壓氧艙,加壓10 min,患者戴面罩吸氧至0.2 M Pa,穩(wěn)壓吸純氧40 min 2次,(中間休息10 min吸艙內(nèi)空氣)然后勻速減壓10 min出艙。每次治療時(shí)間120 min。

2組治療前后均做彩超、肌電圖檢查測(cè)定動(dòng)脈加速度/減慢速度值、血流量、血流峰值、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組內(nèi)組間比較,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效潰瘍治愈率:治療組63.3%(19例),對(duì)照組36.3%(11例)?？傆行?治療組90%(27例),對(duì)照組66.7%(20例)。截肢:治療組 1例(3.33%),對(duì)照組6例(20%)。愈合時(shí)間:治療組(34.5±14.2)d,對(duì)照組(68.7±19.5)d。

2.2血液動(dòng)力學(xué)治療組下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較治療前明顯改善,而對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療組傳導(dǎo)速度較治療前明顯改善(P＜0.05),對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4不良反應(yīng)治療組有5例患者頭暈、惡心、腹脹,2例有面色潮紅、心慌。對(duì)照組有3例頭暈,均不影響治療。

3 討論

糖尿病足機(jī)制并未完全明了,有作者提出遠(yuǎn)端糖尿病性動(dòng)脈炎是潰瘍一個(gè)原因,Edmond等研究了3組糖尿病患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),糖尿病足潰瘍或壞疽患者的發(fā)病年齡較非糖尿病缺血患者小,但內(nèi)膜病變、中層鈣化、血栓形成和壞死性血管炎等表現(xiàn)嚴(yán)重。另外有許多機(jī)制來解釋經(jīng)久不愈糖尿病足潰瘍,其中之一是高血糖引起一種慢性缺氧狀態(tài),這種狀態(tài)與大血管、微血管病變?cè)斐傻穆匀毖跻黄饟p害缺氧的適時(shí)愈合。低氧引發(fā)因素(hypoxia factor 1,HIF-1)是目前知道的哺乳類唯一能對(duì)生理學(xué)相關(guān)的缺氧狀態(tài)起反應(yīng)的轉(zhuǎn)錄因子。該因子能對(duì)缺氧發(fā)生適當(dāng)反應(yīng)。如增加能量的流入、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、糖分解酶活性、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等,NO合成、酪氨酸水解酶活性等。Cattrina等報(bào)告將皮膚細(xì)胞和從糖尿病足以及非糖尿病潰瘍活檢標(biāo)本放在不同濃度和不同血氧條件下培養(yǎng),證實(shí)高糖水平阻止了細(xì)胞對(duì)缺氧的感知與反應(yīng),此機(jī)制可能是糖尿病足潰瘍持久不愈的一種重要解釋。因此作者推測(cè)在血糖控制情況下增加血氧含量,提高血氧動(dòng)力,增加血氧彌散,提高組織血氧濃度 ,將有利于潰瘍局部慢性缺氧狀態(tài)改善,加強(qiáng)細(xì)胞對(duì)缺氧感知和反應(yīng),有利于潰瘍恢復(fù)、愈合,HBO可顯著改善機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能,抑制胰升血糖素和生長(zhǎng)激素的作用,提高組織對(duì)胰島素敏感性,同時(shí)使細(xì)胞有氧代謝旺盛,大量消耗體內(nèi)葡萄糖,從而降低血糖。HBO能迅速增加機(jī)體各組織的氧供,使血流內(nèi)物理溶解氧增多,動(dòng)脈血氧分壓增多,毛細(xì)血管氧彌散半徑增大,組織內(nèi)缺氧狀態(tài)顯著明顯改善達(dá)到富氧狀態(tài),使血小板聚集功能顯著降低,血漿黏度、紅細(xì)胞電泳明顯好轉(zhuǎn),大大降低血液黏滯度,有效改善微循環(huán),有利于神經(jīng)水腫消退,阻止神經(jīng)軸突變性,HBO在消耗大量血糖同時(shí)產(chǎn)生大量ATP,而ATP的有效供給,保證胞漿正常運(yùn)轉(zhuǎn),促進(jìn)軸突和纖維再生,使神經(jīng)得以恢復(fù),從而使血流加快,組織血氧升高,神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善。Boykin用臨床常規(guī)治療附加高壓氧方法治療糖尿病足潰瘍顯示傷口組織內(nèi)氧濃度和內(nèi)源性NO增加,加速潰瘍內(nèi)肉芽組織形成,促進(jìn)傷口收縮而愈合。而天存(己酮可可堿注射液,PTX)是甲基黃嘌呤衍生物,是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑,PTX可增加紅細(xì)胞的變形性,改善白細(xì)胞血流變特征,抑制嗜中性細(xì)胞黏附和激活,擴(kuò)張微血管,降低血液黏滯度,增加組織氧分壓,具有抗炎、抗自由基作用,其藥理作用為:(1)免疫抑制作用;(2)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(CAMP)濃度;(3)改善組織細(xì)胞功能;(4)改善血液動(dòng)力學(xué),抗凝、促纖溶、擴(kuò)血管作用[1]。高壓氧可提高新生組織血管化生,增加膠原合成,提高中性粒細(xì)胞殺菌作用,還可以促進(jìn)血小板源性因子的合成,有助于促進(jìn)傷口愈合[2]。因此,天存聯(lián)合高壓氧治療糖尿病足一種有效、可行的治療方法,有利于下肢動(dòng)脈血供氧供,促進(jìn)糖尿病足愈合。

[1]張?jiān)~俠,張桂林,李志勇.己酮可可堿的藥理特性和治療用途研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2008,1:74

[2]劉超,狄福松,主編.內(nèi)分泌及代謝性疾病診斷流程與治療策略[M].北京:科學(xué)出版社,2007:435.