劉莉萍，顏 濤，倪 淵，梁光榮

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院藥劑科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

隨著臨床藥學(xué)工作的深入開展，臨床藥師參與臨床治療逐漸受到重視，其受邀參加臨床合理用藥會(huì)診的機(jī)會(huì)增多。藥學(xué)會(huì)診既是藥師向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床思維，也是藥師為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的機(jī)會(huì)。為了促進(jìn)藥學(xué)會(huì)診的有效性和規(guī)范化管理，筆者結(jié)合實(shí)踐，從其定義、內(nèi)容、程序與評(píng)價(jià)等方面對(duì)藥學(xué)會(huì)診模式進(jìn)行探討。

1 定義

會(huì)診是由2個(gè)以上不同?？?、有一定資歷的醫(yī)生共同診斷疑難病癥，可延伸為多人共同解決某一個(gè)難題或研究某個(gè)問題，如護(hù)理會(huì)診、教育會(huì)診等。藥學(xué)會(huì)診主要是指醫(yī)藥專業(yè)人員共同研究和解決臨床中用藥相關(guān)的問題，使患者用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

2 內(nèi)容

2.1 藥物的選擇

臨床用藥品種繁多，許多臨床醫(yī)師由于工作繁忙，獲得全面藥品信息資料的時(shí)間有限，從而在眾多的治療藥物中作出合理選擇的難度增大，尤其對(duì)于非本專業(yè)的治療用藥。常見的有:制訂患者多重耐藥菌感染的個(gè)體化治療方案[1]，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌等感染的控制治療方案;患者圍手術(shù)期用藥方案;疑難危重病例、患有多種并發(fā)癥病例的用藥方案。臨床藥師可以針對(duì)整體治療方案，也可針對(duì)治療方案的局部，或藥物治療方案的具體實(shí)施細(xì)節(jié)以及出現(xiàn)的反應(yīng)發(fā)表意見[2]。

2.2 藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病的鑒別[3]

在臨床用藥中，醫(yī)師更關(guān)注藥品的有效性，藥師更關(guān)注藥品的安全性。患者在臨床上出現(xiàn)一些癥狀和體征，究竟是疾病所致還是藥品所致，醫(yī)師常用排除法，在根據(jù)臨床各種檢查不能確定是疾病所致，而懷疑患者使用的某些藥物所致時(shí)，藥師可以利用藥學(xué)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師辨別診斷藥物相關(guān)的疾病。常見的有:患者藥源性肝腎功能損害，各種類型的藥物過敏反應(yīng)和藥疹的診斷及處理，常用藥品易忽視的藥品不良反應(yīng)的辨別。例如，某患者手術(shù)后一直有不明原因的出血征象，參加會(huì)診的臨床專家基本排除了臨床疾病和手術(shù)方面的原因后，邀請(qǐng)藥師會(huì)診，其目的是希望提供更有效的止血藥。藥師從患者的基本情況(肝腎功能)和用藥情況(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥時(shí)間與凝血酶原時(shí)間改變有關(guān)聯(lián)性)作出判斷，出血的原因可能與患者使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉有關(guān)，建議停用該藥，停藥后患者情況好轉(zhuǎn)。這是由于頭孢菌素類藥物均能抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，具有潛在的致出血作用;而含硫甲四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素類，如頭孢哌酮鈉尚可在體內(nèi)干擾維生素K的循環(huán)利用，阻礙凝血酶原的合成，干擾凝血機(jī)制，從而更易導(dǎo)致出血。

2.3 解答用藥問題

在藥學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師和護(hù)士常未注意藥品說明書上對(duì)稀釋藥物溶劑的要求。溶劑選擇不當(dāng)，會(huì)影響藥物療效甚至引起輸液中析出沉淀。臨床藥師可利用藥物化學(xué)知識(shí)幫助臨床解答此類問題。如臨床科室用氯化鈉注射液稀釋葡萄糖酸依諾沙星，輸液析出沉淀。藥師認(rèn)為，葡萄糖酸依諾沙星pH為3.5～5.0，常用酸性的葡萄糖注射液作溶劑并避光滴注，不宜與氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等電解質(zhì)類注射液配伍使用，否則會(huì)因離子效應(yīng)而使本品的溶解度減少，產(chǎn)生的大量微粒，可迅速凝聚成沉淀析出(即鹽析)。臨床采納了藥師意見，避免了此類問題的發(fā)生。

2.4 其他內(nèi)容

醫(yī)院住院患者大多數(shù)為參?；颊?，而現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多，不同的險(xiǎn)種以及同一險(xiǎn)種在不同地區(qū)的政策都有些差異，藥物的選擇和應(yīng)用也有所不同，藥師可利用藥學(xué)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師做好參保患者的藥物選擇。目前，與用藥有關(guān)的醫(yī)療糾紛偶有發(fā)生，藥師需參與分析評(píng)價(jià)患者的用藥合理性。

3 程序

3.1 科間會(huì)診和全院會(huì)診程序

1)一般科間會(huì)診由相關(guān)科室發(fā)出口頭或書面邀請(qǐng)，全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)部正式行文通知。接到醫(yī)務(wù)部或臨床科室的會(huì)診通知，藥師一方面要仔細(xì)閱讀會(huì)診單介紹的患者情況和會(huì)診目的;另一方面應(yīng)及時(shí)到會(huì)診科室，進(jìn)一步向主管醫(yī)師詳細(xì)了解患者有關(guān)情況，詢問本次會(huì)診需要藥學(xué)人員協(xié)助解決的主要問題，并摘錄病例中有關(guān)用藥、檢查等基本信息，必要或條件允許時(shí)可直接向患者或其家屬問診。

2)做好會(huì)診前準(zhǔn)備，切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量。組織臨床藥學(xué)工作人員，對(duì)擬會(huì)診的患者有關(guān)資料進(jìn)行分析，尤其是與用藥有關(guān)的信息，查閱相關(guān)資料，集思廣益后提出會(huì)診意見。

3)臨床藥師應(yīng)按時(shí)參加會(huì)診，可單獨(dú)也可組成小組參加。在參加會(huì)診時(shí)，仔細(xì)聽取臨床醫(yī)務(wù)人員介紹病情和疑難情況，在明確領(lǐng)會(huì)臨床需求的基礎(chǔ)上，客觀、全面地提出自己的觀點(diǎn)。回答問題一定要客觀謹(jǐn)慎，實(shí)事求是，防止因未全面考察綜合情況或?qū)栴}理解不全面，而對(duì)臨床產(chǎn)生誤導(dǎo)。

4)會(huì)診記錄。臨床藥師參加會(huì)診所提出的意見，應(yīng)如實(shí)記錄于臨床會(huì)診的病歷及藥師的藥學(xué)會(huì)診記錄本上。臨床藥師的會(huì)診意見不論是否被臨床醫(yī)師采納，都需要對(duì)該患者的診療過程進(jìn)行追蹤，并建立藥歷;如果發(fā)現(xiàn)自己的會(huì)診意見需要修改，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生聯(lián)系討論，避免造成不良后果。會(huì)診結(jié)束后，臨床藥師應(yīng)對(duì)藥學(xué)會(huì)診相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和整理，包括臨床專家對(duì)疾病的分析判斷、會(huì)診中牽涉到的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、查閱的文獻(xiàn)資料及藥師對(duì)會(huì)診患者療效進(jìn)行跟蹤，觀察或修正會(huì)診的意見等情況進(jìn)行記錄，為以后可能遇到的類似情況積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

5)全院會(huì)診一般由臨床科室提出申請(qǐng)，在藥學(xué)臨床實(shí)踐中，藥劑科也可就某些合理用藥問題，按程序向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)全院藥學(xué)會(huì)診。例如在用藥咨詢中，臨床多科護(hù)士詢問:非離子型造影劑碘海醇用藥前是否需做碘預(yù)試驗(yàn)，使用碘海醇造影劑能否用泛影葡胺做預(yù)試驗(yàn)預(yù)測(cè)其過敏反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)此問題，藥師著手收集相關(guān)資料，咨詢同行看法，并與本院相關(guān)專家交流。從掌握的信息看，非離子型造影劑用藥前的碘預(yù)試驗(yàn)問題，學(xué)術(shù)界有不同的看法，而且對(duì)此問題的看法在逐漸變化。為此臨床藥師正式向醫(yī)務(wù)部提出全院藥學(xué)會(huì)診申請(qǐng)，并邀請(qǐng)主管院長(zhǎng)參加。藥師將收集的相關(guān)資料在會(huì)上作了發(fā)言，參會(huì)醫(yī)護(hù)專家充分發(fā)表意見，最后達(dá)成共識(shí)，取得了較好的會(huì)診效果。

3.2 科內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診程序

科內(nèi)會(huì)診:可將藥學(xué)查房、藥學(xué)咨詢、處方點(diǎn)評(píng)中的共同問題作為藥劑科內(nèi)藥學(xué)會(huì)診的內(nèi)容進(jìn)行討論，取得共識(shí)，為臨床提供服務(wù)。

院外會(huì)診:在一些基礎(chǔ)較好的綜合性醫(yī)院，藥師被邀參加院外藥學(xué)會(huì)診的機(jī)會(huì)較多，藥學(xué)專家被邀參加醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)會(huì)較多，還有一些用藥問題的電話咨詢也是院外會(huì)診的內(nèi)容。將一些典型案例帶回醫(yī)院在科內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，可豐富藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。如輸液中微粒對(duì)患者的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，未滿18歲周歲患者使用氟喹諾酮類藥物，長(zhǎng)效青霉素連續(xù)用藥“皮試”等問題。

4 評(píng)價(jià)

可通過多種形式對(duì)藥學(xué)會(huì)診進(jìn)行評(píng)價(jià)，逐步建立科學(xué)的藥學(xué)會(huì)診評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)藥學(xué)會(huì)診的內(nèi)容設(shè)定指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，在一定范圍進(jìn)行問卷調(diào)查[4]。目前的評(píng)價(jià)工作主要是聽取醫(yī)護(hù)專家和患者的意見，同時(shí)進(jìn)行一些自我評(píng)價(jià)。對(duì)于藥學(xué)會(huì)診中典型案例的用藥問題，可通過醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議、臨床科主任會(huì)議進(jìn)行交流，舉辦全院性學(xué)術(shù)講座、出版《臨床藥學(xué)通訊》等形式反饋信息。臨床藥學(xué)室可每月在例會(huì)上就藥學(xué)會(huì)診進(jìn)行總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn)。

5 結(jié)語(yǔ)

在藥學(xué)會(huì)診中，臨床藥師一方面要不斷學(xué)習(xí)和積累臨床知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)，尤其是本單位常見的藥學(xué)會(huì)診內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)藥學(xué)知識(shí);同時(shí)還必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)政和藥政法規(guī)，提高法律意識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)書寫會(huì)診意見，防范因藥學(xué)服務(wù)而引起的醫(yī)療糾紛，為我國(guó)“逐步建立臨床藥師制”提供理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)[5]。

[1]李 松，周舍典，陳毓強(qiáng)，等.102例臨床藥師參與臨床會(huì)診的實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(8):118－119.

[2]楊茂春，楊 哲，余光琇，等.現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)管理規(guī)程[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005:149－155.

[3]王 卓，胡晉紅，楊樟衛(wèi)，等.藥師定點(diǎn)深入臨床5年來的工作和體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2002，2(3):152－155.

[4]王 強(qiáng)，梅 丹，金 巖，等.醫(yī)護(hù)群體對(duì)“藥師臨床服務(wù)模式”認(rèn)識(shí)及要求的調(diào)查 [J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(9):1 145－1 148.

[5]侯曉寧.對(duì)“逐步建立臨床藥師制”的若干思考 [J].中國(guó)藥房，2008，19(19):1 441－1 444.