馮靖雄

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 達(dá)州 635000)

中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥、天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)制成的，可供注入體內(nèi)(包括肌肉、穴位、皮內(nèi)、皮下、靜脈以及其他組織或器官)的滅菌制劑，以及供臨床前配制溶液的無(wú)菌粉末或濃縮液。目前，無(wú)論對(duì)心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤患者的治療，還是對(duì)急危重癥患者的搶救，中藥注射劑都發(fā)揮了很大作用。但由于臨床缺少其與西藥注射劑配伍的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用不合理會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)。因此，合理使用中藥注射劑尤為重要。為此，筆者分析了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)安全使用中藥注射劑提出了一些建議。

1 不良反應(yīng)相關(guān)因素

1.1 藥物因素

藥物及附加成分:中藥注射劑的成分是從藥材中提取的有效物質(zhì)。中藥材本身含有很多不同類型的化學(xué)物質(zhì)，如砂仁中含有57種揮發(fā)油、皂苷類，2種黃酮類，3種有機(jī)酸，14種無(wú)機(jī)物[1]。且中藥注射劑多為復(fù)方制劑，所含化學(xué)物質(zhì)的種類多于單方注射劑。在制備注射劑的提取過(guò)程中，受提取方法的限制，某些可能引起不良反應(yīng)的物質(zhì)會(huì)與有效成分同時(shí)被提取而保留于注射劑中，故用藥后會(huì)引起不良反應(yīng)。如雙黃連中的綠原酸有致敏作用;生脈注射液在提取過(guò)程中未除盡的鞣質(zhì)(為多羥基芳酸組成的、化學(xué)性質(zhì)活潑的物質(zhì))等輸入靜脈進(jìn)入體內(nèi)后[2]，可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合成更大分子的復(fù)合物，從而引起過(guò)敏反應(yīng)。注射劑制備時(shí)，根據(jù)需要會(huì)加入適宜附加劑，如增溶劑、抑菌劑、止痛劑等。這些附加劑進(jìn)入人體后也可能會(huì)和機(jī)體發(fā)生反應(yīng)，生成有害物質(zhì)。

質(zhì)量工藝:已有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥注射劑中，有些品種缺乏原料標(biāo)準(zhǔn)或其他標(biāo)準(zhǔn)，存在質(zhì)量控制缺陷，使用時(shí)易引發(fā)不良反應(yīng)。中藥注射劑的制備工藝不同，不良反應(yīng)的發(fā)生率也有差別。如使用3種工藝生產(chǎn)的雙黃連注射液[3]所致不良反應(yīng)的發(fā)生情況也不同，這與不同生產(chǎn)工藝產(chǎn)生的雜質(zhì)有關(guān)。

1.2 應(yīng)用因素

中藥西用:中醫(yī)理論中病證有寒熱虛實(shí)，中藥有四氣五味，治病要講究辨證施治，中醫(yī)有“熱則寒之，寒則熱之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之”的治療原則。使用中藥注射劑也不例外，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用，若不辨證施治，可能會(huì)引起不良反應(yīng)。劉懿文等[4]報(bào)道4例患者，未經(jīng)辨證使用脈絡(luò)寧或復(fù)方丹參注射液，不但無(wú)效，反而出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中1例停藥后不良反應(yīng)消失，3例經(jīng)辨證分析改換對(duì)證的中藥注射劑后取得療效且不良反應(yīng)消失。

用法用量不當(dāng):有些醫(yī)師使用中藥注射劑時(shí)，不注意藥品說(shuō)明書中的用法用量要求，擅自改變用量或給藥途徑，往往會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。有的中藥注射劑，如雙黃連注射液在靜脈滴注過(guò)程中，因滴注速度過(guò)快也易引起不良反應(yīng)發(fā)生。

配伍不當(dāng):中藥注射劑成分復(fù)雜，如與其他藥物混合會(huì)產(chǎn)生一系列變化，包括pH、澄明度、顏色改變及出現(xiàn)絮狀物或沉淀等。中藥注射劑有效成分的溶解度易受pH變化的影響，當(dāng)與其他藥物混合后變化的pH超出有效成分的穩(wěn)定范圍時(shí)，則有效成分溶解度會(huì)降低或發(fā)生化學(xué)變化，從而產(chǎn)生聚合物析出并出現(xiàn)沉淀，使顏色改變或混濁，注射給藥后會(huì)影響療效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。

1.3 患者因素

個(gè)體差異:由于遺傳基因、體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)的差異，不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)也不同。具有過(guò)敏性體質(zhì)的患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，通常與藥品質(zhì)量及用藥劑量均有關(guān)，他們?cè)谡┝炕蛐∮谡┝康那闆r下也可產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。

用藥狀態(tài):使用中藥注射劑時(shí)，若患者精神狀態(tài)欠佳或空腹等，均易誘發(fā)低血糖及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

2 使用中常見的問(wèn)題

2.1 微粒變化

研究證明[5]，10余種中藥注射劑加入到常用的輸液中后，不溶性微粒顯著增加，超過(guò)藥典規(guī)定的限度，原因可能與pH變化、溶劑改變使有效成分或雜質(zhì)析出有關(guān)。

2.2 用藥劑量過(guò)大或濃度偏高

王德才等[6]以藥品說(shuō)明書及《中藥注射劑學(xué)》的用藥方法及用藥規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)39例因不正確使用中藥注射劑致死的病例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，39例中有11例(28.21%)屬于用藥劑量大或藥液濃度高，其中包括雙黃連3例，柴胡2例，川芎嗪、復(fù)方丹參、丹參、脈絡(luò)寧、清開靈、葛根素各1例。為了避免中藥注射劑所致發(fā)生不良反應(yīng)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的規(guī)定用藥。

2.3 忽視藥物配伍禁忌

中、西藥注射劑混合后發(fā)生配伍禁忌，常出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等現(xiàn)象，主要原因?yàn)榛旌虾笕芤簆H變化。如在含雙黃連注射液的葡萄糖或氯化鈉注射液中加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸慶大霉素，會(huì)立即出現(xiàn)棕黑色沉淀，加入氨芐西林鈉溶液則顏色變深[7]。在清開靈輸液中加入硫酸慶大霉素或維生素B6后，會(huì)立即出現(xiàn)渾濁[8]。為避免意外，在沒(méi)有弄清是否會(huì)發(fā)生配伍禁忌時(shí)應(yīng)盡量分別注射給藥。如清開靈注射液與青霉素配伍應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，而分開靜脈滴注就不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)[9]。復(fù)方丹參注射液加入低分子右旋糖酐注射液中靜脈滴注，常引起過(guò)敏反應(yīng)甚至休克，原因可能是低分子右旋糖酐本身是一種強(qiáng)抗原，易與一些藥物形成絡(luò)合物或復(fù)合物。因此使用復(fù)方丹參注射液時(shí)，應(yīng)盡可能不與低分子右旋糖酐注射液混合輸注。

2.4 用藥過(guò)程操作不夠規(guī)范

中藥注射劑引發(fā)不良反應(yīng)，與藥物使用時(shí)的滴注速度、劑量、濃度等均有一定的關(guān)系。滴速過(guò)快或用藥劑量過(guò)大或濃度過(guò)高，均可使瞬間進(jìn)入靜脈的藥物過(guò)多，從而引起一系列不良反應(yīng)。因此，臨床使用中藥注射劑時(shí)滴注速度不宜過(guò)快。

3 應(yīng)安全合理使用中藥注射劑

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須盡可能地規(guī)范進(jìn)貨渠道，對(duì)中藥注射劑進(jìn)行必要的質(zhì)量檢查和質(zhì)量跟蹤。使用前，應(yīng)注意觀察注射劑色澤及有無(wú)沉淀，要嚴(yán)格禁止使用有澄明度問(wèn)題的注射液。

使用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)高度警惕可能發(fā)生的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對(duì)措施，以防嚴(yán)重后果發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)生給藥時(shí)應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、合理，避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，尤其注意不與右旋糖酐或抗生素等聯(lián)合配伍。過(guò)敏性體質(zhì)者及有藥物過(guò)敏史者更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，因此，醫(yī)生用藥前應(yīng)了解患者情況，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者慎用中藥注射劑。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，中藥應(yīng)用比西藥更安全，所以應(yīng)用時(shí)存在劑量大、濃度高、療程長(zhǎng)等問(wèn)題。為避免不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員一定要注意中藥注射劑的合理使用。

此外，有關(guān)配伍研究迄今多局限于理化性質(zhì)，如顏色、pH、沉淀、紫外吸收、不溶性微粒等，而對(duì)配伍后藥理、藥效、毒理方面的變化則研究較少[10]。因此，使用中藥注射劑時(shí)，建議與其他藥物分開使用，以保證臨床用藥安全性與有效性，也便于評(píng)價(jià)藥物療效。

[1]胡玉蘭，張忠義，林敬明.中藥砂仁的化學(xué)成分和藥理活性研究進(jìn)展[J].中藥材，2005，1(1):72.

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[4]劉懿文，王玉民.脈絡(luò)寧與復(fù)方丹參注射劑的不良反應(yīng)與中醫(yī)病癥關(guān)系[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，1999，34(12):850.

[5]呂 媛，劉 健，侯 平，等.Clarithomycin的體外抗菌作用研究[J].中國(guó)抗生素雜志，1996，21(3):205.

[6]王德才，張 玲，李愛珍.中藥注射劑致死亡39例文獻(xiàn)分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2004，13(2):77.

[7]張玉廣，牛均忠，李玉紅.雙黃連注射液與7種藥物在輸液中配伍的穩(wěn)定性研究[J].首都醫(yī)藥，1999，6(9):27.

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[10]孫宏慧，鐘獻(xiàn)廣.常用中藥注射劑與其他藥物配伍變化[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，17(1):25.