張先芬，周國(guó)民，馬大偉

(1.四川省內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100; 2.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100;3.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100)

為推動(dòng)內(nèi)江市醫(yī)院管理年活動(dòng)持續(xù)深入開(kāi)展，逐步完善醫(yī)院管理與評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制，2009年6月，內(nèi)江市衛(wèi)生局組織專家對(duì)省、市注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19所二級(jí)以上的綜合性醫(yī)院按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、在規(guī)定統(tǒng)一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行了檢查，筆者現(xiàn)就檢查中發(fā)現(xiàn)的一些醫(yī)院藥學(xué)管理問(wèn)題進(jìn)行分析，為提高藥學(xué)管理水平提供參考。

1 資料與方法

采用查閱資料與現(xiàn)場(chǎng)察看、詢問(wèn)有關(guān)人員相結(jié)合的辦法對(duì)19所被檢查醫(yī)院評(píng)價(jià)打分。檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)江市衛(wèi)生局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷、處方質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查的通知》及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，由衛(wèi)生局組織專家集中培訓(xùn)，細(xì)化統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)及扣分細(xì)則。檢查內(nèi)容包括建立處方點(diǎn)評(píng)制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，登記、通報(bào)不合理處方;建立醫(yī)師處方考核培訓(xùn)、審批制度，藥房備有各類醫(yī)師處方權(quán)簽名留樣;處方開(kāi)具藥名、用量、時(shí)限、用法規(guī)范，處方格式規(guī)范，處方保存有專人負(fù)責(zé);藥師調(diào)配處方職責(zé)明確，麻精處方逐日編制序號(hào)，且有專冊(cè)登記;麻精藥品使用患者的病歷有專人管理，且登記、存檔規(guī)范等。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)管理的組織與制度

醫(yī)院藥事管理委員會(huì):各醫(yī)院均成立有藥事管理委員會(huì)，但組成欠合理，6所醫(yī)院缺少醫(yī)院感染、護(hù)理部門人員;4所醫(yī)院缺少藥事管理委員會(huì)制度及職責(zé)。而且，部分藥事管理委員會(huì)召開(kāi)不及時(shí)，記錄內(nèi)容欠規(guī)范，主要表現(xiàn)為簽名不規(guī)范，未由參加會(huì)議的人員本人簽名，多由記錄人員代簽;討論發(fā)言記錄不完整;討論內(nèi)容只記錄提綱，缺少具體內(nèi)容。

藥學(xué)管理制度制訂:9所醫(yī)院藥學(xué)人員崗位制度及各級(jí)人員職責(zé)不全，缺少新品種篩查及引進(jìn)制度、非招標(biāo)藥品采購(gòu)工作制度等重要管理制度。個(gè)別醫(yī)院未組織藥事相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試和考核，未制訂或修改相應(yīng)的規(guī)章制度和考核管理辦法。

藥學(xué)人員資質(zhì):17所醫(yī)院存在藥學(xué)人員資質(zhì)未能達(dá)到《處方管理辦法》的要求，有非藥劑士從事處方調(diào)配工作，其中15所醫(yī)院未能做到由藥師負(fù)責(zé)處方審核、發(fā)藥及安全用藥指導(dǎo)。

藥學(xué)人員教育和培訓(xùn):15所醫(yī)院能夠制訂藥學(xué)人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展合理用藥的教育和培訓(xùn)工作，但培訓(xùn)定期考核記錄不完善。仍有少數(shù)醫(yī)院對(duì)藥事法規(guī)不關(guān)心、不學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)院藥事質(zhì)量管理工作及藥學(xué)人才培養(yǎng)不重視，導(dǎo)致人員素質(zhì)不高，難以正常開(kāi)展藥事質(zhì)量管理工作。

2.2 處方管理辦法的貫徹執(zhí)行

醫(yī)院處方集制訂:10所醫(yī)院制訂有本醫(yī)院處方集，但內(nèi)容不完善，缺少臨床各科常見(jiàn)疾病的“示范處方”內(nèi)容，未能較好體現(xiàn)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)，不能有效地指導(dǎo)臨床用藥。

處方權(quán)審批:17所醫(yī)院均建立有處方權(quán)審批制度，審批落實(shí)到位，但其中2所醫(yī)院醫(yī)師處方簽名留樣不全或處方簽名與留樣不一致。個(gè)別醫(yī)院處方權(quán)授權(quán)不規(guī)范，無(wú)簽名留樣。

處方評(píng)價(jià):絕大多數(shù)醫(yī)院處方檢查評(píng)價(jià)未做到每季度1次，缺少對(duì)麻醉、精神藥品處方的檢查評(píng)價(jià)，部分醫(yī)院評(píng)價(jià)的獎(jiǎng)懲公示情況未落實(shí)。中藥處方普遍不合格，表現(xiàn)為藥品名稱不規(guī)范，如簡(jiǎn)寫、縮寫等;多數(shù)處方設(shè)計(jì)不規(guī)范，煎服法未寫清。有3所醫(yī)院西藥處方格式與標(biāo)準(zhǔn)不一致。有5所醫(yī)院部分藥品名稱不規(guī)范，如個(gè)別藥品使用商品名，部分藥品缺劑型、缺規(guī)格或規(guī)格不清，個(gè)別處方無(wú)藥品用法，部分處方修改不簽名、診斷字跡潦草，難以辨認(rèn)。部分輸液處方未分組、處方結(jié)束的空白處未劃斜線，有的處方超過(guò)10種藥物。個(gè)別處方用法不當(dāng)或用法不清，如用法寫成“術(shù)中用”、“外用”、“鎮(zhèn)痛泵”，緩釋片“tid”?？诜嗝顾仡愃幬锲毡槲醋銎つw過(guò)敏試驗(yàn)，部分注射用青霉素未注明皮膚過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。部分處方用藥與診斷不符，個(gè)別處方用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有的大處方達(dá)數(shù)月用量。

門診處方及病區(qū)醫(yī)囑開(kāi)具:5所醫(yī)院對(duì)14歲以下患兒未使用兒科處方;部分處方未按要求書寫通用名，習(xí)慣用商品名開(kāi)具處方;用法不具體，缺少用藥部位及單次劑量;涂改醫(yī)師未簽全名及日期;急診處方超過(guò)3日用量的情況較多;不論門診或住院患者，一人2張以上處方不在少數(shù)，甚至有5張的情況。

藥品購(gòu)進(jìn):國(guó)家規(guī)定，應(yīng)按照藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品，同一通用名稱藥品注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種。各醫(yī)院基本有藥事管理委員會(huì)關(guān)于保留品種的專題會(huì)議記錄，抗菌藥物及心血管用藥等同類藥品執(zhí)行均較好。為滿足臨床需要，購(gòu)進(jìn)超過(guò)2個(gè)的品種主要有糖鹽水、胰島素注射液、單硝酸異山梨醇、脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液。

2.3 抗菌藥物的合理使用

部分醫(yī)院抗菌藥物臨床分級(jí)應(yīng)用執(zhí)行不到位，如住院醫(yī)師使用限制或特殊使用類藥品未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)的情況。多數(shù)醫(yī)院圍手術(shù)期使用抗菌藥物不規(guī)范，如術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間偏長(zhǎng)，預(yù)防用藥選擇檔次偏高;未按藥動(dòng)學(xué)原則給藥，如青霉素、頭孢菌素和其他β－內(nèi)酰胺類藥物及克林霉素等消除半衰期短者，每日1次給藥的現(xiàn)象較普遍;多數(shù)病程記錄中用藥、停藥、換藥缺少分析或分析過(guò)于簡(jiǎn)單;聯(lián)合用藥指征不明確，個(gè)別聯(lián)用藥抗菌譜重復(fù)。各醫(yī)院治療性使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率有所提高，但結(jié)果陽(yáng)性率不高，個(gè)別送檢醫(yī)囑多天未見(jiàn)結(jié)果回示，而正常情況應(yīng)2 d有結(jié)果回示。多數(shù)基層醫(yī)院未開(kāi)展圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的監(jiān)測(cè)工作。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥不規(guī)范，包括三級(jí)醫(yī)院，開(kāi)展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警工作效果不佳，缺乏強(qiáng)有力的干預(yù)措施。

2.4 臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展

藥師查房:多數(shù)醫(yī)院均能開(kāi)展臨床藥師查房工作，但藥師查房記錄普遍簡(jiǎn)單，格式不規(guī)范，流于形式，缺少臨床用藥分析和合理用藥建議，缺少對(duì)重點(diǎn)患者從入院到出院的用藥情況追蹤指導(dǎo)、評(píng)價(jià)。多數(shù)醫(yī)院臨床藥師未完成每月3份藥歷的書寫，或書寫不規(guī)范。

臨床藥師會(huì)診:多數(shù)醫(yī)院不重視臨床藥師會(huì)診，無(wú)臨床藥師會(huì)診記錄。有的醫(yī)院有會(huì)診記錄，但流于形式，缺少臨床用藥分析和合理用藥方案。多數(shù)醫(yī)院全院會(huì)診時(shí)未通知臨床藥師參加。

藥物合理使用監(jiān)測(cè)預(yù)警:藥物使用監(jiān)測(cè)和預(yù)警措施普遍落實(shí)不到位，對(duì)使用量大的“前10位”藥品有統(tǒng)計(jì)無(wú)使用情況分析?？咕幬飸?yīng)用專題分析報(bào)告內(nèi)容不全面，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物行為的檢查不系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)科、感染管理科或臨床藥師未能定期定量對(duì)歸檔病歷進(jìn)行用藥檢查和評(píng)價(jià)，或評(píng)價(jià)不當(dāng)。處方點(diǎn)評(píng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警工作多數(shù)基層醫(yī)院未開(kāi)展，已開(kāi)展的多數(shù)醫(yī)院也流于形式，未進(jìn)行合理用藥分析;有合理用藥分析及建議的醫(yī)院，臨床醫(yī)師卻采納得少，整改及干預(yù)力度不強(qiáng)，老問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)。

2.5 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告

2008年11月在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院召開(kāi)藥品不良反應(yīng)收集和報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)會(huì)后，多數(shù)醫(yī)院已建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，但有少數(shù)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系不健全，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告的意義認(rèn)識(shí)不足，不良反應(yīng)報(bào)告單填寫不規(guī)范等。多數(shù)醫(yī)院對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告不夠重視，報(bào)告例數(shù)太少。

2.6 麻醉、精神藥品的使用管理

國(guó)家對(duì)麻醉藥品和精神藥品有管理規(guī)定，但個(gè)別醫(yī)院未開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)考核，因此醫(yī)師對(duì)適應(yīng)證掌握欠嚴(yán)格、使用不夠合理，存在麻醉處方超過(guò)規(guī)定劑量的情況;處方書寫存在問(wèn)題，如缺少患者、代辦人身份證號(hào)等，藥品名稱未按照標(biāo)準(zhǔn)通用名書寫，用法不規(guī)范，書寫字跡潦草，缺少殘余藥液的處置記錄等。個(gè)別醫(yī)院缺乏麻精藥品的安全管理意識(shí)，無(wú)麻醉藥品空安瓿及廢貼的回收及銷毀記錄或記錄不完善。部分麻醉藥品處方無(wú)逐日編號(hào)，癌癥患者未建立門診病歷和簽署知情同意書。個(gè)別醫(yī)院對(duì)住院患者麻醉藥品未逐日開(kāi)具，個(gè)別處方未更新、用法不規(guī)范、書寫不規(guī)范。

2.7 其他問(wèn)題

部分醫(yī)院庫(kù)房條件差，管理不規(guī)范，如冰箱無(wú)溫度計(jì)及溫度記錄，無(wú)近效期藥品及高危藥品(氯化鉀針)警示。

3 結(jié)語(yǔ)

衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等規(guī)范性文件的相繼出臺(tái)，對(duì)規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全具有重要的劃時(shí)代意義，醫(yī)院應(yīng)將這些文件落實(shí)到醫(yī)療工作中去。開(kāi)展“2009年醫(yī)院管理年”活動(dòng)是衛(wèi)生部為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理出臺(tái)的重大舉措，通過(guò)檢查，督促醫(yī)院藥學(xué)管理水平提高，對(duì)于保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系，將醫(yī)院藥學(xué)納入制度化、規(guī)范化軌道將起到促進(jìn)作用。建議四川省出臺(tái)抗菌藥物的分級(jí)管理制度及具體分級(jí)，以便統(tǒng)一管理，防止基層醫(yī)院大量使用價(jià)格高的、限制和特殊使用抗菌藥物。