左昌俊 鄒 季 甘嘉亮 劉 镠 高 駿 彭 璐

1湖北中醫(yī)學(xué)院2007級碩士研究生,武漢 430061

2湖北省中醫(yī)院骨科,武漢 430061

3宜昌市中醫(yī)醫(yī)院骨科,宜昌 443003

Pilon骨折是脛骨踝關(guān)節(jié)面和脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折,通常伴有踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。本院自2007年1月～2009年1月收治Pilon骨折患者36例,通過術(shù)前患肢牽引、消腫抗炎治療,術(shù)中行有效內(nèi)固定,早期功能鍛煉配合中藥,取得了滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者,其中男27例,女9例;左側(cè)13例,右側(cè)20例,雙側(cè)3例;年齡16～62歲。原始傷因:高處墜傷25例,車禍傷11例,均在傷后1 d內(nèi)入院。根據(jù)Rüedi等[1]的標(biāo)準(zhǔn)將骨折分為3個類型。其中Ⅰ型14例,Ⅱ型15例,Ⅲ型7例。28例為閉合性骨折,8例為開放性骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后即行患側(cè)跟骨牽引,重量6～8 kg,患肢抬高,并行消腫、預(yù)防感染治療。

1.2.2 手術(shù)治療 合并腓骨骨折者,取腓骨后側(cè)縱行切口,行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板固定,恢復(fù)腓骨長度,保持傷肢軸線。取脛骨下段前內(nèi)側(cè)切口,脛腓骨之間的切口距離應(yīng)大于7 cm,保證兩切口之間皮橋的血供。直視下進(jìn)行骨折整復(fù),如有缺損處可植骨,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。根據(jù)骨折塊類型,采用松質(zhì)骨螺釘及三葉草形鋼板固定。術(shù)后用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于90°位。

1.2.3 中藥的應(yīng)用 按照骨折3個階段分別予以中藥內(nèi)服,早期消腫散瘀,選用虎杖、透骨草、澤蘭等;中期續(xù)筋接骨,選用自然銅、骨碎補(bǔ)、三七、乳香、沒藥等;晚期補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨,選用丹參、杜仲、當(dāng)歸。部分皮膚條件好的病例早期可應(yīng)用外敷中草藥,如伸筋草、透骨草、三七、澤蘭等。2周后拆線或石膏托去除后配中藥熏洗,藥用伸筋草l5 g,透骨草l5 g,威靈仙l2 g,海桐皮8 g,木瓜15 g,當(dāng)歸10 g,桃仁l0 g,牛膝12 g,薏苡仁15 g。熏蒸浸洗患肢,2次/d,30 min/次。熏洗時,應(yīng)行踝關(guān)節(jié)主動伸屈活動。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個月,平均16個月,按Helfet等[2]的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。優(yōu):23例,無痛,無畸形,X線片無異常,踝關(guān)節(jié)活動不受限;良:9例,運(yùn)動或劇烈活動后疼痛,無畸形,輕微X線片變化,踝關(guān)節(jié)活動輕度受限;差:4例,有臨床表現(xiàn)的畸形和X線片的畸形,有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨不連,踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能喪失在50%以上,優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

Pilon骨折為脛骨干骺端的粉碎性骨折,常伴有脛骨踝關(guān)節(jié)面不同程度的破裂及關(guān)節(jié)軟骨、軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷,在關(guān)節(jié)的骨折中也是比較難治療的一種損傷。其高度的不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷及關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致不良的預(yù)后。多見于從高處墜落或滑跌。此時脛骨下端關(guān)節(jié)面于中立位遭受距骨縱向壓縮暴力的撞擊,關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重,同時存在縮短畸形,亦有因車禍?zhǔn)姑劰窍露酥苯邮艿捷氒?、擠壓、打擊等損傷所致。此類骨折歷來被認(rèn)為是難治療的關(guān)節(jié)骨折之一。骨折及軟組織的損傷程度、手術(shù)時機(jī)的掌握、骨折的復(fù)位固定方式均直接影響預(yù)后,不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒靶g(shù)后功能鍛煉不良也是影響預(yù)后重要的因素。

Pilon骨折常合并骨折周圍軟組織損傷(嚴(yán)重腫脹、皮膚張力高,部分患者出現(xiàn)血性水泡),患肢應(yīng)置于布朗氏架上,行跟骨牽引,使骨折間接復(fù)位,促進(jìn)靜脈與淋巴回流,減少軟組織腫脹,促進(jìn)軟組織修復(fù)。對于開放性骨折,設(shè)計脛骨切口時應(yīng)盡量包含外傷傷口,以切口下無鋼板經(jīng)過為原則,保證切口愈合。脛骨與腓骨兩切口間隔大于7 cm,在運(yùn)用AO技術(shù)的同時,注意軟組織有限剝離、保護(hù)附著于骨塊的軟組織,對于不構(gòu)成關(guān)節(jié)面的骨塊可不需強(qiáng)求解剖復(fù)位。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇,由于骨折后局部軟組織有一定程度缺血,此時手術(shù)容易出現(xiàn)并發(fā)癥。Sirkin等[3]提出骨折后維持距骨中立位行急診手術(shù)或者在軟組織愈合與腫脹開始消退后再行手術(shù),一般需要7～12 d。若手術(shù)推遲或超過3周,則出現(xiàn)肉芽組織,血腫機(jī)化,骨折端吸收,手術(shù)操作困難,難以達(dá)解剖復(fù)位,缺乏遠(yuǎn)期療效。在開放性骨折中,可清創(chuàng)縫合后跟骨牽引5～l3 d再行手術(shù)治療可取得良好效果,因此最佳手術(shù)時機(jī)是傷后7～12 d。

此外,術(shù)后功能鍛煉及中藥的應(yīng)用是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的有效措施,應(yīng)盡可能縮短外固定時間,指導(dǎo)患者早期、主動練功,逐漸增加踝關(guān)節(jié)活動度。同時采用中藥內(nèi)服、熏洗,藥力從筋到骨、由表及里,能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)及軟組織修復(fù)。中藥早期活血消腫,行氣止痛,有利于患側(cè)踝關(guān)節(jié)消腫,達(dá)到手術(shù)條件,而中后期能續(xù)筋接骨,并通過中藥熏洗松解粘連,滑利關(guān)節(jié),加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),因此中西醫(yī)結(jié)合治療Pilon骨折能達(dá)到滿意效果。

總之,骨折類型和軟組織損傷程度是影響Pilon骨折預(yù)后的兩個關(guān)鍵因素,術(shù)前積極準(zhǔn)備,重視軟組織損傷的處理,有限內(nèi)固定并結(jié)合中醫(yī)藥治療,對提高治療效果、減少并發(fā)癥具有明顯的優(yōu)勢。

[1] RüEDITP,ALLG?WER M.The operative treatment of intra articu lar fractures of the low er end of the tibia[J].Clin O rthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[2] HELFET DL,KOVAL K,PAPPAS J,et al.Intraarticular“pilon”fractures of the tibia[J].Clin O rthop Relat Res,1994,(298):221-228.

[3] SIRK IN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissuemanagement in the treatment of com plex pilon fractures[J].JO rthop Trauma,1999,13(2):78-84.