霍峻峰

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)外科 開封 475000

為探討高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)術(shù)后再出血的相關(guān)因素和防治措施,我院2005-03～2009-11收治高血壓腦出血患者118例,其中術(shù)后再出血14例,現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血手術(shù)后再次出血患者14例,男9例,女5例;年齡 46～79歲,平均 57.3歲。再次出血距首次出血時(shí)間6 h～7 d,平均2.5 d。初次—再次出血均由頭顱CT平掃確診,出血部位部位為基底節(jié)—基底節(jié)9例,基底節(jié)—丘腦4例,腦葉—腦葉 1例。血腫量初次出血者30～80 mL,平均47 mL;再次出血者35～90 mL,平均55 mL。臨床表現(xiàn):再出血時(shí)多數(shù)表現(xiàn)意識(shí)障礙加深 ,一側(cè)瞳孔增大8例 ,雙側(cè)瞳孔散大3例。二次出血GCS評(píng)分3～5分5例 ,5～8分7例 ,＞8分 2例。3例初次出血后應(yīng)用降壓藥較好控制血壓,11例血壓控制不良,并且波動(dòng)幅度大,范圍在130～240 mmHg/80～120 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。

1.2 治療方法 118例腦出血患者均采取直切口小骨窗開顱血腫清除或者去骨瓣減壓并血腫清除術(shù),出血破入腦室者行經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室外引流術(shù)。14例術(shù)后再出血患者中的9例,依照高血壓腦出血手術(shù)指征行再次開顱手術(shù),術(shù)中采取擴(kuò)大骨窗、清除血腫、徹底減壓,以及內(nèi)置可調(diào)壓氣囊壓迫血腫腔壁以止血的方法。2例術(shù)后全腦血管造影證實(shí)為動(dòng)脈瘤后行介入栓塞術(shù)。3例保守治療,經(jīng)原有引流管內(nèi)注入尿激酶1萬U/次,溶解血腫以引流。

2 結(jié)果

按照Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)＞60分(即生活基本自理)5例;60～40分(即中度功能障礙,生活需要幫助)3例;40～20分(即重度功能障礙,生活依賴明顯)2例;＜20分(即完全殘疾,生活完全依賴)2例;死亡2例,死亡原因:1例為繼發(fā)多器官功能衰竭(MOSF)死亡;1例因腦內(nèi)出血量過大導(dǎo)致腦疝,從而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

3 討論

腦出血是一種急性的腦血管病,占所有腦卒中患者的10%～20%[1]。文獻(xiàn)報(bào)道再出血發(fā)生率4%～16%[2]。再次出血后,患者預(yù)后更差,病死率更高,生存質(zhì)量更差。病死率10%[3]。

分析14例術(shù)后再出血的病例,發(fā)現(xiàn)可能相關(guān)的因素:

3.1 術(shù)前因素 患者的年齡、性別、高血壓病史及分級(jí),是否有糖尿病、冠心病、肝腎功能不全、心肺功能下降、腫瘤疾病,初次出血的部位、量的大小,以及是否有凝血功能障礙導(dǎo)致的出血傾向、顱內(nèi)血管畸形等因素均可影響術(shù)后再出血。此外Kazui等[4]曾對(duì) 204例高血壓腦出血的CT影像資料進(jìn)行過分析,認(rèn)為發(fā)病后3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的患者占30%,6h后則降為17%,24 h后為0。因此在起病后 3～6 h以內(nèi),是高血壓腦出血顱內(nèi)血腫變化幅度較大的時(shí)間區(qū)間,若在發(fā)病內(nèi)3h內(nèi)進(jìn)行開顱血腫清除術(shù),血腫腔減壓后發(fā)生再出血的概率較大,依據(jù)上述觀點(diǎn)在發(fā)病6h后進(jìn)行手術(shù),其安全系數(shù)會(huì)增高。本組118例術(shù)后再出血14(11.86%);其中28例在出血6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),再出血8(28.57%);58例出血后6～12 h手術(shù),再出血5(8.62%);32例在出血12 h后手術(shù),再出血1(3.12%)。

3.2 術(shù)中因素 術(shù)中出血點(diǎn)較深,難以暴露或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤存在,均難以止血徹底,因而進(jìn)一步引發(fā)術(shù)后再出血。本組14例再出血患者中有2例二次術(shù)后恢復(fù)期行全腦血管造影證實(shí)血腫腔范圍內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤存在,進(jìn)而再次行介入栓塞術(shù)。另外術(shù)中血壓控制不良,血壓波動(dòng)明顯,關(guān)顱前血壓過低而關(guān)顱后血壓上升也是誘發(fā)術(shù)中再次出血的因素。手術(shù)方式方面,42例采取去骨瓣減壓+血腫清除術(shù),再出血9(21.45%);76例采取直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù),再出血5(6.58%)。比較兩種術(shù)式,后者再出血的概率明顯低于前者。這可能是因?yàn)榍罢弑旧沓鲅枯^大,血腫清除后血腫腔壓力驟然降低導(dǎo)致出血難止,同時(shí)去骨瓣減壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低明顯,其壓迫止血效應(yīng)減弱所致。

3.3 術(shù)后因素 高血壓腦出血術(shù)后患者血壓控制不良是導(dǎo)致再出血的主要因素,除患者本身高血壓疾病導(dǎo)致血壓波動(dòng)不穩(wěn),尚有以下幾個(gè)誘因:(1)麻醉復(fù)蘇期間,隨著麻醉效果的減弱,頭皮縫合的疼痛,氣管、尿管插管的不適等等帶來的刺激均可使病人血壓升高;(2)意識(shí)恢復(fù)期間,病人多伴有躁動(dòng)不安、全身用力,以及對(duì)自身疾病的逐步認(rèn)知所帶來的恐懼、焦慮等情緒均可導(dǎo)致血壓巨幅波動(dòng);(3)其他方面,如過早應(yīng)用甘露醇降顱壓,導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低,其壓迫止血效應(yīng)減弱,同時(shí)該藥導(dǎo)致的血容量一過性增高,可輔助增高血壓誘發(fā)再出血;另外痰液積聚、舌后綴等導(dǎo)致的術(shù)后呼吸道不暢,亦可導(dǎo)致血壓升高。

3.4 相應(yīng)對(duì)策 基于上述對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血原因的分析,我們應(yīng)該有針對(duì)性的采取一些措施,降低再出血的概率?，F(xiàn)總結(jié)如下:(1)術(shù)前充分檢查評(píng)估 以排除有顱內(nèi)血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙等患者;(2)若情況允許,盡量在出血6 h后再行手術(shù)治療;(3)手術(shù)盡量采取小骨窗開顱血腫清除,不僅降低再出血發(fā)生率,且相比于骨瓣開顱,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡便、時(shí)間短、速度快、患者遭受手術(shù)打擊小等優(yōu)點(diǎn)[5];(4)術(shù)中嚴(yán)格控制血壓平穩(wěn),止血要徹底,關(guān)顱時(shí)血壓可以略高于病人基礎(chǔ)壓,以利觀察出血點(diǎn)情況;(5)術(shù)畢即可氣管切開,防止因呼吸道梗阻誘發(fā)術(shù)后血壓波動(dòng);(6)麻醉蘇醒過程要適當(dāng)延長,麻醉藥物的撤退要緩慢進(jìn)行,我們的經(jīng)驗(yàn)是延遲到術(shù)后12 h逐漸撤藥,此舉有利維持病人血壓平穩(wěn);(7)密切觀察病人病情變化,隨時(shí)根據(jù)情況復(fù)查頭顱CT,掌握顱內(nèi)血腫情況,以便及時(shí)采取措施。

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