吳 靜 顧志強(qiáng) 李潤(rùn)濤

1)鄭州市中心醫(yī)院 鄭州 450007 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

腦卒中是威脅人類生命安全的三大殺手之一,其中80%以上為缺血性卒中,能對(duì)缺血責(zé)任血管狹窄程度和閉塞的準(zhǔn)確判斷是制定進(jìn)一步治療方案的關(guān)鍵所在。筆者對(duì)我院介入科缺血性腦血管病患者進(jìn)行DSA和MRA研究,旨在探討此兩種檢查方法在本病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 2005-07～2006-07在我院介入科住院的彩超懷疑為缺血性腦血管病的48例患者為研究對(duì)象,男37例,女19例;年齡26～77歲,平均(62.5±13.7)歲。

1.2 磁共振檢查(MRA) Philips 1.5T M R系統(tǒng),梯度場(chǎng)25發(fā)m L/m,頸部表面線圈,三維時(shí)間飛躍(3D-TOF)法,對(duì)于顱外動(dòng)脈MRA:TR5.6,TE1.5,象素翻轉(zhuǎn)角(Flip angle)為35°,有效層厚1.5 cm;顱內(nèi)動(dòng)脈MRA:TR23,TE6.9,翻轉(zhuǎn)角為20°,層厚1.5 cm;視野200×200,矩陣為160×256。經(jīng)靜脈團(tuán)注釓(釓雙胺,奧斯路,挪威)對(duì)比劑(0.1 mmo l/kg),3 s后開始掃描,對(duì)獲得的原始資料采用靶投影技術(shù)進(jìn)行圖像后處理,并對(duì)獲得的血管造影圖像進(jìn)行分析。

1.3 數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA) Philips X-線數(shù)字減影血管成像裝置,5F普通造影導(dǎo)管,對(duì)比劑為優(yōu)維顯370(先靈公司,廣州,中國)。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,行常規(guī)的主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈和選擇性腦動(dòng)脈造影(雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和至少一側(cè)的椎動(dòng)脈)。頸內(nèi)動(dòng)脈造影流率為4～5 m L/s,椎動(dòng)脈造影流率為3～4 m L/s。

1.4 狹窄程度測(cè)定和影像資料分析 對(duì)顱外動(dòng)脈,MRA和DSA均根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定[1],狹窄程度=(1～d正常/d狹窄)×100%,分為5級(jí):正常;輕度狹窄(0～29%);中度狹窄(30～69%);重度狹窄(70～99%);閉塞(100%)(d正常=狹窄處遠(yuǎn)端正常血管直徑;d狹窄=狹窄最嚴(yán)重處)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的計(jì)算方法為:狹窄程度=(1～d正常/d狹窄)×100%(d正常=狹窄處近端正常血管直徑;d狹窄=狹窄最嚴(yán)重處),分為4級(jí):無狹窄;狹窄＜50%;狹窄≥50%;閉塞。一支動(dòng)脈多發(fā)狹窄時(shí)以最嚴(yán)重處狹窄判定。DSA和MRA結(jié)果分別由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)均行MRA和DSA檢查的48例患者,計(jì)算MR對(duì)狹窄和閉塞判斷準(zhǔn)確率、一致率和高估率。k系數(shù)表示MRA與DSA狹窄程度的一致性,分為:差(k＜0.40);良(k＞0.40～0.69);好(k＞0.70～0.89);優(yōu)(k＞0.90～1.00)。對(duì)側(cè)支循環(huán)途徑(后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、軟腦膜吻合支等)進(jìn)行對(duì)比分析。應(yīng)用SPSS10.0軟件包,采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和率的比較χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱外動(dòng)脈狹窄和閉塞的評(píng)價(jià) DSA顯示:4例正常;17例顱外頸動(dòng)脈病變,共27處病變,雙側(cè)病變者為10例(1例Moyamoya病,4例類Moyamoya病);6例顱外椎動(dòng)脈病變,共8處病變,雙側(cè)病變者2例。MRA顯示:18例顱外頸動(dòng)脈病變,共29處病變,雙側(cè)病變者為11例(2例Moyamoya病,3例類M oyamoya病);6例顱外椎動(dòng)脈病變,共8處病變,雙側(cè)病變者2例。48例MRA檢查者中有4例(8.33%)顯示血管多發(fā)狹窄,頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄程度為25%-90%,但DSA檢查顯示血管完全正常。MRA對(duì)顱外動(dòng)脈狹窄和閉塞的敏感性為87.5%,準(zhǔn)確率70.8%,假陽性率12.5%,高估率33.3%;與DSA的一致率k為:輕度狹窄(0～29%)顯示良(57.1%);中度狹窄(30%～69%)顯示良(50%);重度狹窄(70%～99%)顯示良(66.7%);閉塞(100%)顯示好(71.4%)。SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,顯示:χ2=33,P=0.001＜0.05,MRA與DSA在評(píng)價(jià)顱外動(dòng)脈狹窄和閉塞疾病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的評(píng)價(jià) DSA顯示:14例前循環(huán)病變,雙側(cè)病變5例,共19處病變;7例后循環(huán)病變,雙側(cè)病變者3例,共10病變。MRA顯示:16例前循環(huán)病變,雙側(cè)病變者7例,共23處病變;8例后循環(huán)病變,雙側(cè)病變者3例,共11處病變。MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的敏感性為95.8%,準(zhǔn)確率為50%,假陽性率為4.2%,高估率為50%;DSA的一致率k為:輕度狹窄(0～50%)優(yōu)(100%);重度狹窄(≥50%)良(55.6%);閉塞(100%)差(33.3%)。SPSS10.0軟件包分析示:χ2=14.38,P=0.026＜0.05,MRA與DSA在評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞疾病時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 MRA與DSA對(duì)側(cè)支循環(huán)顯示率間的相關(guān)性為 P=0.106＞0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即有較好的相關(guān)性;MRA與DSA顯示率的95%可信區(qū)間為(33.7478～62.3722),P=0.00＜0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

通常認(rèn)為與動(dòng)脈狹窄局部血流由正常層流變?yōu)闇u流或反向血流有關(guān),TOF MRA容易夸大動(dòng)脈狹窄的程度。本研究中,MRA對(duì)顱外動(dòng)脈狹窄和閉塞的高估率為33.3%,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的高估率為50%。1例MRA提示為大腦中動(dòng)脈狹窄35%的患者,行DSA時(shí)提示狹窄為50%,考慮與對(duì)比劑量少有關(guān),從而使DSA高估病變。

通過MRA與DSA對(duì)腦動(dòng)脈狹窄和閉塞的對(duì)比研究,筆者認(rèn)為DSA盡管是一種有創(chuàng)性檢查,存在并發(fā)癥,甚至威脅生命安全,但其仍是腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其對(duì)病變狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度、狹窄部位等可以進(jìn)行確切的判斷,為臨床治療方案的選擇提供依據(jù);MRA是一種新型的、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無射線檢查方法,在行MRA檢查的同時(shí)還可以行M RI檢查,了解腦實(shí)質(zhì)情況,是本病的篩選、隨訪和對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的首選方法;但其應(yīng)用也存在局限性,如有心臟起搏器患者為此檢查禁忌。有關(guān)此兩種技術(shù)的對(duì)比與應(yīng)用,還需要更大樣本的研究進(jìn)行。

[1] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy T rial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectom iy in symp tomatic patients w ith high-grade carotid stenosis[J].N Engl JMed,1991,325:445-453.