王漢清

(湖北省老河口市第一醫(yī)院骨科 湖北 老河口 441800)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位并不少見,有人統(tǒng)計(jì)約占所有脫位關(guān)節(jié)中3.2%～8%左右。因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)損傷常因向下暴力作用于肩峰端引起。大多數(shù)是作用于肩關(guān)節(jié)所致。肩鎖關(guān)節(jié)損傷包括肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的撕裂,三角肌、斜方肌的撕裂,肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位,并常常伴有肩峰、鎖骨和喙突骨折,肩鎖關(guān)節(jié)的纖維軟骨分離,以及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨。肩鎖關(guān)節(jié)能否整復(fù)以及整復(fù)后的穩(wěn)定性維持是依賴肩鎖韌帶破裂的范圍和程度。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法很多,本文收集我院自2005年7月至2009年7月間采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位49例,取得了良好效果,介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例,男39例,女10例;年齡17～65歲,平均35歲;右側(cè)28例,左側(cè)21例。致傷原因:交通傷19例,運(yùn)動(dòng)傷17例,其他傷13例。受傷時(shí)間6h～15d;平均24h。手術(shù)時(shí)間2～7d,平均4d。所有病例均有不同程度的患肩腫脹,鎖骨外端翹起,局部壓痛,有“鋼琴鍵”體征,上肢外展、上舉活動(dòng)受限,X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙明顯增寬,鎖骨外端明顯上移。

1.2 手術(shù)方法

頸叢麻醉,仰臥位,患側(cè)肩部墊高,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),切口從鎖骨中點(diǎn)沿鎖骨前緣至肩峰前外側(cè),呈弧型切口,長(zhǎng)約7～12cm,剝離鎖骨骨膜及部分斜方肌,充分暴露鎖骨、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié),如肩鎖關(guān)節(jié)有碎軟骨予以清除,向下按壓鎖骨遠(yuǎn)端試復(fù)位脫位,取同側(cè)長(zhǎng)度大小合適的鎖骨鉤鋼板,塑形肩鎖鉤鋼板后,將鉤端插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,起固定及杠桿作用,然后鎖骨鋼板部緊貼鎖骨,一起向下按壓,使鎖骨外側(cè)端復(fù)位,再用螺釘將鉤板固定于鎖骨上。然后沖洗傷口,縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊,縫合三角肌及斜方肌在鎖骨遠(yuǎn)端上,若合并肩鎖韌帶、喙所韌帶損傷斷裂盡可能給予修復(fù),最后縫合切口,包扎送回病房。術(shù)后Valpeau繃帶或頸腕吊帶肘關(guān)節(jié)功能位固定,2周后拆線及去除繃帶,早期進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后9～15個(gè)月(平均11個(gè)月)取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

49例中47例獲得隨訪,隨訪5～24個(gè)月,平均12個(gè)月。

按Karlsson[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià);(1)優(yōu)良:上肢肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位,肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤4mm;(2)滿意:肩部不痛或微痛,上肢肌力≥3級(jí),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90～180°,X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤7mm;(3)差:肩痛或夜間痛,肌力≤3級(jí),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,在任何方向均90°,X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8mm。

本組隨訪47例,優(yōu)40例,占81.6%;滿意7例,占18.4%;無切口感染,內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥,肩鎖關(guān)節(jié)沒有再脫位。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖組成

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面與鎖骨外端肩峰關(guān)節(jié)面構(gòu)成微動(dòng)關(guān)節(jié),是上臂外展、上舉動(dòng)作不可缺少的關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由三部分維持:(1)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶,以控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性;(2)前方三角肌及斜方肌的腱性附著部分;(3)由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶,控制肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制

有直接暴力和間接暴力所致兩種。以直接暴力多見,肩峰上受到打擊,使肩峰和肩胛骨下沉,結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂,如果暴力過大,將會(huì)使附著鎖骨上的斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂,并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會(huì)使喙鎖韌帶也斷裂。

3.3 肩鎖關(guān)節(jié)的脫位分類肩鎖關(guān)節(jié)脫位大多采用Tossy分型[2]

按損傷程度不同分Ⅲ型,即肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的撕裂輕重反映在X線片上肩鎖關(guān)節(jié)的脫位程度。Ⅰ型:X線片上顯示鎖骨有輕度移位,提示肩鎖韌帶撕裂或部分撕裂,喙鎖韌帶完整;Ⅱ型:X線片上顯示鎖骨外端一半翹起超過肩峰,提示肩鎖韌帶完全撕裂,喙鎖韌帶部分撕裂;Ⅲ型:X線片上顯示鎖骨外端完全移位,提示肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂。

3.4 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療原則和要求

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位,和確實(shí)的內(nèi)固定。術(shù)后可允許早于閉合復(fù)位的功能鍛煉。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位作切開復(fù)位須達(dá)到3個(gè)要求:(1)肩鎖關(guān)節(jié)及碎片要充分顯露;(2)對(duì)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶要修復(fù);(3)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后,能獲得充分的穩(wěn)定。

3.5 鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)應(yīng)用特點(diǎn)鎖骨鉤鋼板為解剖型設(shè)計(jì)

分左、右兩型,能與鎖骨外沿完全匹配,同鎖骨具有良好的貼附性。鎖骨鉤鋼板尖鉤置于肩峰后下方,對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小,同時(shí)保持肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位整復(fù)容易,但是固定困難[3],特別對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療效果不理想,須進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。目前手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位方法較多,傳統(tǒng)治療有張力帶鋼絲環(huán)扎,鋼針鋼絲張力帶,經(jīng)喙突螺釘固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位等方法。取得了一定效果,但均有固定穩(wěn)定性不足,不能使患者早期功能鍛煉,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不令人滿意,且容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)移位現(xiàn)象。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定能夠恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系,重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時(shí)鋼板鉤可相對(duì)肩峰滑動(dòng),保持了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)性。治療體會(huì):雖然鋼板為解剖設(shè)計(jì),但是有個(gè)體差異,上鋼板鉤前,使肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位,試模,然后預(yù)彎鋼板鉤角度;否則角度過大或過小,容易造成鋼板松動(dòng)或術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。鋼板鉤插入肩峰后下放,防止滑鉤。雖然目前對(duì)術(shù)后是否取出鋼板有爭(zhēng)議,作者認(rèn)為術(shù)后最好取出。綜上所述筆者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板是治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,功能恢復(fù)好,是值得推廣的方法之一。

[1]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavilar dislocation treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch orthop sury,1986,106(11):8～11.

[2]Tossy JD,Mead NC,Singmond HM.Acromioclavicular Separation:use_ful and practical classification for treatment[J].Chin orthop Relat res,1963(28):111～119.

[3]固立飛,高曉波,高肖波,等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定及喙鎖韌帶重建治療[J].中國(guó)骨傷,2004,18(2):68.