董建峰 陳鳳 懷玲玲

(哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 黑龍江 哈爾濱 150076)

肛裂是臨床常見病,其發(fā)病率僅次于痔,占肛門直腸疾病的第2位。近年來的研究結(jié)果證實,肛裂的形成是由于肛門內(nèi)括約肌痙攣,影響局部血供而形成的缺血性潰瘍。對于肛裂的治療,現(xiàn)在使用較多的是對內(nèi)括約肌的手術(shù)切開和“化學(xué)性”切開。目前手術(shù)治療仍然是陳舊性肛裂主要治療手段。自2003年我們采用肛門“后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)配以濕潤燒傷膏及克澤普注射治療陳舊性肛裂”92例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共92例陳舊性肛裂,男38例,女54例。年齡18～60歲,病程0.5～8年,肛裂均發(fā)生于肛門后正中位。其中合并哨痔的70例,肛乳頭肥大的76例。肛隱窩炎12例,肛周濕疹8例。全部患者均有便血和周期性疼痛,伴有便秘者45例。

1.2 治療方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前清潔灌腸,術(shù)區(qū)備皮。(2)麻醉:骶麻。(3)手術(shù)方法:麻醉滿意后,病人取截石位,碘伏消毒術(shù)野皮膚及肛管,鋪無菌單。指診肛管內(nèi)無腫物,用肛門鏡將肛門拉開,找到裂口,在原肛裂口基礎(chǔ)上,偏向一側(cè)(偏向5點或7點)做一個向肛外放射的梭形切口,切口長至肛緣外1.5～2.0cm,將切口內(nèi)及原肛裂口內(nèi)的皮膚、瘢痕組織、肥大肛乳頭一并切除,盡量使創(chuàng)面基底平整,以保證術(shù)后引流通暢。如有皮下瘺一并剖開。直視下部分切斷暴露于創(chuàng)口內(nèi)的內(nèi)括約肌,以通過三指為度,充分止血,術(shù)創(chuàng)注射克澤普10mL肛緣切口下和切口邊緣皮下作多點注射。創(chuàng)面涂抹美寶濕潤燒傷膏(MEBO),紗條填塞創(chuàng)面,紗布塔形包扎,丁字帶固定。(4)術(shù)后處理:術(shù)后給予抗生素靜點3d預(yù)防感染,術(shù)后第2天灌腸排便,每次便后以中藥肛腸洗劑坐浴,局部濕潤燒傷膏紗條引流,每日2次。

1.3 治療結(jié)果

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的肛裂療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:臨床癥狀和體征全部消失,裂口愈合。好轉(zhuǎn):肛門疼痛、大便出血、排便困難等癥狀明顯改善,裂口或創(chuàng)面縮小。未愈:肛門疼痛、大便出血、排便困難等癥狀未改善,裂口無變化。

1.3.2 療效結(jié)果 本組92例患者,因術(shù)創(chuàng)給予長效麻醉,術(shù)后第一次排便無明顯疼痛,大便表面帶血僅有10例,治療3～5d后創(chuàng)面逐漸變?yōu)樾迈r紅潤,滲出減少,創(chuàng)面愈合最短的16d,最長的20d,平均18d。本組92例經(jīng)治療全部治愈,治愈率100%。創(chuàng)面粘膜淡紅無明顯瘢痕征象,粘膜彈性好,肛門無狹窄,無畸形。隨訪1年無肛門失禁和復(fù)發(fā)。

2 討論

現(xiàn)代概念認(rèn)為肛裂是缺血性潰瘍,是肛門內(nèi)括約肌痙攣的結(jié)果。因此解除內(nèi)括約肌痙攣、消除肛管高壓、是治療肛裂的關(guān)鍵。目前國內(nèi)多采用側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)和后位內(nèi)括約肌切開術(shù)。(1)側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)被大多數(shù)臨床醫(yī)生所公認(rèn)成為治療肛裂這一疾病手術(shù)療法的金標(biāo)準(zhǔn)。它的優(yōu)點主要是術(shù)后疼痛消失快,恢復(fù)時間比較短,術(shù)后傷口感染率低,但是有一定的肛門括約肌失禁的風(fēng)險。目前文獻報 道這種方法的治愈率大約為98%,但也有30%的病人發(fā)生肛門失禁,尤其以女病人多見[1]。(2)后位內(nèi)括約肌切開術(shù)也是常用的術(shù)式之一。優(yōu)點是可一次性將肛裂創(chuàng)面連同裂痔及病變的肛竇、肛乳頭一并切除。感染的機會少,復(fù)發(fā)的病例亦少。但是該術(shù)式也有一定的缺點,手術(shù)創(chuàng)傷較大,愈合時間較長,術(shù)后形成癱痕也較大,療程偏長,并易于遺留“鎖洞畸形”,導(dǎo)致肛門不同程度溢液。(3)筆者認(rèn)為,后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療陳舊性肛裂療效是比較可靠的,為了解決該術(shù)式的缺點,我們對肛門后位括約肌切斷術(shù)進行了改良,我們采用放射狀梭形切口切除肛裂裂損、肥大肛乳頭、哨兵痔,并使切口偏向側(cè)方(5點或7點),使術(shù)后創(chuàng)面引流通暢,易于愈合。直視下部分切斷裂口內(nèi)肥厚的內(nèi)括約肌,避免操作的盲目性,同是也避免了術(shù)后肛門功能不良的發(fā)生。(4)為了解決愈合時間長的問題,我們在創(chuàng)面上涂抹濕潤燒傷膏。濕潤燒傷膏基質(zhì)有多種氨基酸、脂肪及糖類等營養(yǎng)物質(zhì)組成,為組織的修復(fù)提供了營養(yǎng),創(chuàng)面保持生理性濕潤狀態(tài),能夠使外在間生態(tài)組織再生,并具有抑制膠原纖維再生,促進肉芽和上皮組織的生長,起到了加速創(chuàng)面愈合的作用[2]。(5)同時我們在術(shù)創(chuàng)給予克澤普注射,克澤普具有速效和長效鎮(zhèn)痛的雙重功效。使肛門括約肌較長時間處于松弛狀態(tài),局部血運得到改善,以利于創(chuàng)面愈合。該術(shù)式治愈率100%,創(chuàng)面愈合平均18d。因此本術(shù)式可有效解決肛門括約肌痙攣,糾正肛管狹窄,消除肛裂療效確切,且傷口愈合時間較快,治療周期短。能較快的解決病人痛苦,提高生活質(zhì)量。

[1]喻春釗,劉紅,馬凌霞.側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療慢性肛裂遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國肛腸病雜志,2001,21(4):4～5.

[2]徐榮祥.燒傷醫(yī)療技術(shù)藍皮書[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:41.