喬 靜* 劉洪翠

山西省臨汾職業(yè)技術(shù)學(xué)院（041000）

睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是以睡眠中反復(fù)發(fā)生的伴或不伴有鼾聲的呼吸變淺或暫停，及日間嗜睡、疲乏等主要癥狀為特征的一種常見綜合征，臨床上SAS分為阻塞性、中樞性及混合性3種類型，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的發(fā)病率遠(yuǎn)高于中樞性及混合性，占80%～90%。大樣本流行病學(xué)調(diào)查表明，OSAS患者常合并高血壓、心律失常、心力衰竭及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑刃难芗膊。⑶襉SAS被認(rèn)為是獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量、飲食、遺傳等因素之外的心血管疾病發(fā)病因素之一。持續(xù)氣道正壓通氣（continues positive airway pressure，CPAP）治療OSAS效果顯著，并能顯著減少心血管事件的發(fā)生率。本文將綜述OSAS與心血管疾病的相互關(guān)系及CPAP的療效。

1 OSAS的特征

OSAS指每晚6～8h的睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作≥30次，或睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h。大約2%的中年女性和4%的中年男性為OSAS患者，但絕經(jīng)期后婦女發(fā)病率有所提高，與男性相當(dāng)。OSAS對(duì)機(jī)體的危害主要是睡眠中間斷發(fā)生的低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)的破壞，極易合并心腦血管等多系統(tǒng)、多臟器疾病，嚴(yán)重者可發(fā)生睡眠猝死。與普通人群比較，心血管疾病患者人群中OSAS的患病率更應(yīng)該引起關(guān)注，如高血壓患者的患病率為40%～60%，冠心病患者約30%?？梢奜SAS與心血管疾病關(guān)系密切。

2 OSAS與心血管疾病的相關(guān)性

2.1 OSAS與高血壓

流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAS與高血壓呈密切的相關(guān)關(guān)系[1]，至少30%的高血壓患者伴有OSAS，OSAS患者中45%～48%同時(shí)患有高血壓，且高血壓的程度與呼吸暫停的嚴(yán)重程度相關(guān)。OSAS是獨(dú)立于年齡、肥胖、吸煙等因素之外的高血壓危險(xiǎn)因素。OSAS患者即使清醒時(shí)血壓正常，其24h的平均血壓也會(huì)高于正常。

2.1.1 OSAS致高血壓的臨床特點(diǎn)

正常人及無(wú)OSAS的高血壓患者，24h血壓呈明確的晝夜節(jié)律波動(dòng)，晝夜節(jié)律曲線表現(xiàn)為杓型，即雙峰一谷，凌晨2～3點(diǎn)血壓最低，以后略有上升，于上午8～9點(diǎn)達(dá)第一峰值，白晝血壓處于相對(duì)較高水平，中午休息時(shí)較低，下午5～6點(diǎn)形成第二峰值，6點(diǎn)前后緩慢下降，夜間下降≥10%。而研究表明[2]，在OSAS合并高血壓患者中約有73%動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律消失，患者夜間血壓甚至高于白天，呈“非杓型”或“反杓型”。

2.1.2 OSAS致高血壓的發(fā)病機(jī)制

OSAS引起持續(xù)高血壓的可能因素有：①OSAS患者血管壁硬度改變和日間交感神經(jīng)興奮性增高與日間高血壓形成有關(guān)；②OSAS患者與睡眠相關(guān)的交感神經(jīng)興奮性循環(huán)被打亂，整夜處于低氧與再氧合、喚醒反應(yīng)、胸腔內(nèi)壓的變化中；③間歇低氧引發(fā)化學(xué)感受器調(diào)節(jié)的腎上腺系統(tǒng)的興奮增強(qiáng)，伴有外周血管的收縮、心輸出量增加；④間歇低氧引發(fā)內(nèi)皮損害和內(nèi)皮功能紊亂，縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素和內(nèi)皮素1（ET-1）等增加、舒血管物質(zhì)如NO分泌下降；⑤OSAS患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)。這些因素均可引起夜間睡眠及醒后血壓升高，并有節(jié)律的改變。

2.1.3 CPAP對(duì)OSAS致高血壓的治療效果

CPAP治療可以顯著改善血液中血管活性物質(zhì)的水平，使血漿中異常變化的ET-1、NO水平趨于正常，從而使ET-1/NO的失衡狀態(tài)得以糾正，交感神經(jīng)興奮性和神經(jīng)遞質(zhì)減低，心率減慢，心排出量減少，外周血管阻力降低，動(dòng)脈血壓下降。Bazzano等[3]評(píng)估了16個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，CPAP治療組患者的收縮壓平均降低2.46mmHg，舒張壓降低1.83mmHg，MAP降低2.22mmHg。

2.2 OSAS與心力衰竭

流行病學(xué)研究提示SAS與充血性心力衰竭相關(guān)，OSAS和中樞性睡眠呼吸暫停都可誘發(fā)心力衰竭，二者互為病因，相互加重。OSAS患者發(fā)生心力衰竭幾率明顯高于非OSAS人群，在對(duì)218例心力衰竭患者進(jìn)行的前瞻性研究中，Wang等[4]發(fā)現(xiàn)26%的患者有中重度OSAS。心力衰竭會(huì)進(jìn)一步加重睡眠中呼吸事件的頻率和程度，是導(dǎo)致OSAS病死率增高的重要因素，死亡多發(fā)生在伴有重度低氧的睡眠中。睡眠心臟健康研究（Sleep Heart Health Study，SHHS）證實(shí)OSAS的患者發(fā)生充血性心力衰竭的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.38，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)性因素[5]。

2.2.1 OSAS致心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

①間歇低氧引起交感神經(jīng)興奮性作用導(dǎo)致血管張力增加，同時(shí)增加心肌的代謝性需要，可直接抑制心肌的收縮性；②低氧血癥所致的心肌缺血及收縮功能減退，及升高兒茶酚胺的刺激導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷或壞死，對(duì)心肌功能的損傷有促進(jìn)作用；③OSAS患者存在嚴(yán)重快慢不一的心率變異，這種心率變異性對(duì)心功能造成嚴(yán)重的影響；④OSAS可導(dǎo)致胸內(nèi)壓周期性大幅度變化，胸內(nèi)壓明顯下降會(huì)導(dǎo)致靜脈回流增加并增加右室舒張末期容積，右室舒張末期容積的增加則對(duì)左室功能產(chǎn)生重要影響。

2.2.2 CPAP對(duì)OSAS合并心力衰竭的治療效果

CPAP治療充血性心力衰竭有其獨(dú)特的作用，在一些情況下可以達(dá)到藥物所不能達(dá)到的治療作用。有效地CPAP治療可使左室舒張功能改善明顯，左室體積下降，離心性肥厚減輕。Kasai等[6]對(duì)88例心力衰竭合并中重度OSAS患者的研究指出：CPAP治療可以降低患者的死亡率和住院率。有研究報(bào)道，對(duì)40例心力衰竭合并OSAS的患者進(jìn)行CPAP治療后，左室射血分?jǐn)?shù)增加，并使患者夜尿中NA水平降低，生活質(zhì)量提高。但是對(duì)于心力衰竭合并中樞性睡眠呼吸暫停的患者，CPAP在心功能和睡眠質(zhì)量方面的療效是存在爭(zhēng)議的。之前的報(bào)道指出對(duì)此類病人用雙水平氣道內(nèi)正壓給氧、家庭氧療及伺服操縱電子呼吸器等方法治療的效果較好[7-9]。

2.3 OSAS與心律失常

與同齡人相比，OSAS患者心律失常的發(fā)生率較高，近50%的OSAS患者睡眠中出現(xiàn)心律失常，且多發(fā)生在快速動(dòng)眼睡眠期，當(dāng)血氧下降到一定程度時(shí)，嚴(yán)重的心律紊亂可發(fā)生睡眠猝死。

2.3.1 OSAS致心律失常的臨床表現(xiàn)

多種不同類型的心律失常與OSAS相關(guān)，其中以房性和室性期前收縮最常見，還包括頑固性室上速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、室性心律失常。OSAS患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率達(dá)80%，室性異位搏動(dòng)發(fā)生率57%，房顫發(fā)生率32%，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率10%以上。在SHHS中，Mehra等[10]比較228例重度OSAS患者及338例正常對(duì)照的心律失常發(fā)生率，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，OSAS患者發(fā)生房顫的危險(xiǎn)比高4倍，陣發(fā)性室速高3倍，復(fù)合性心室異位高2倍。

2.3.2 OSAS致心律失常的發(fā)病機(jī)制

①OSAS患者睡眠中逐步加重的低氧血癥和高碳酸血癥、減少的肺牽張感受刺激、過(guò)度興奮的迷走神經(jīng)可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩；②低氧、高碳酸血癥和覺(jué)醒的反復(fù)刺激使交感神經(jīng)頻繁激活使心肌異位興奮點(diǎn)的閾值降低，出現(xiàn)各種早搏及心動(dòng)過(guò)速；③OSAS導(dǎo)致胸內(nèi)壓的大幅度變化，使心臟負(fù)荷反復(fù)急劇改變影響心率，出現(xiàn)各種心律失常；④OSAS患者反復(fù)覺(jué)醒，打破了正常的睡眠結(jié)構(gòu)，增加了睡眠時(shí)相的轉(zhuǎn)換，增加了發(fā)生心律失常的機(jī)會(huì)。

2.3.3 CPAP對(duì)OSAS致心律失常的治療效果

CPAP是目前公認(rèn)的最為有效的治療手段。CPAP治療不僅能改善血氧飽和度和胸內(nèi)壓、減少覺(jué)醒次數(shù)；而且可以通過(guò)消除間歇低氧、改善心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，進(jìn)而穩(wěn)定和平衡心臟的電活動(dòng)、改善心率變異、消除心律失常。黃席珍[11]對(duì)146例OSAS患者進(jìn)行CPAP治療，其中合并嚴(yán)重心律失常的患者中74%心律失常消失。

2.4 OSAS與冠心病

OSAS是造成冠狀動(dòng)脈供血障礙的重要危險(xiǎn)因素。25%的OSAS患者睡眠中血氧飽和度下降時(shí)出現(xiàn)ST段下移及T波低平。OSAS患者冠心病的發(fā)病率是非OSAS患者的2倍。一項(xiàng)18年的前瞻性研究結(jié)果顯示，與無(wú)OSAS的對(duì)照組相比，重度OSAS合并冠心病患者的全因死亡率增加3倍[12]。研究報(bào)道，夜間發(fā)作心梗的患者合并OSAS的概率比白天發(fā)作心梗的患者高6倍，這說(shuō)明OSAS可能是導(dǎo)致夜間心梗發(fā)生危險(xiǎn)性增加的因素[13,14]。

2.4.1 OSAS致冠心病的發(fā)病機(jī)制

①間歇低氧和反復(fù)再氧合導(dǎo)致大量活性氧自由基生成，活性氧自由基是脂質(zhì)過(guò)氧化和蛋白硝基化的介質(zhì)；②間歇低氧和反復(fù)睡眠剝奪導(dǎo)致炎癥和炎性物質(zhì)的增加；③OSAS患者的白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子和C反應(yīng)蛋白增加，可以引起動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮功能紊亂。其中血管內(nèi)皮功能障礙在冠心病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，OSAS患者存在血管內(nèi)皮功能失調(diào)，內(nèi)皮受損，C反應(yīng)蛋白增高和NO分泌下降，及對(duì)超氧陰離子和脂質(zhì)過(guò)氧化防御能力低下等。

2.4.2 CPAP對(duì)OSAS合并冠心病的治療效果

CPAP治療能夠明顯改善血管內(nèi)皮功能，緩解OSAS合并冠心病患者的心肌缺血癥狀，是ST段下移現(xiàn)象消失。

3 結(jié) 語(yǔ)

OSAS與心血管疾病關(guān)系密切，嚴(yán)重危害人類健康。CPAP對(duì)治療OSAS和OSAS系統(tǒng)性并發(fā)癥是一種療效肯定的治療措施，短期治療即可起到明確的治療作用。因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到CPAP在OSAS治療中的地位，掌握和應(yīng)用好無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。

[1]Gami AS,Pressman G,Caples SM,et al.Association of atrial fi brillation and obstructive sleep apnea[J].Circulation,2004,110(4)：364-367.

[2]師國(guó)強(qiáng).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥對(duì)高血壓患者血壓節(jié)律的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(5)： 61-62.

[3]Bazzano LA,Khan Z,Reynolds K,He J.Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea[J].Hypertension,2007,50(2)： 417- 423.

[4]Wang H,Parker JD,Newton GE,et al.Infl uence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(15)： 1625-1631.

[5]Quan SF,Wright R,Baldwin CM,et al.Obstructive sleep apneahypopnea and neurocognitive functioning in the Sleep Heart Health Study[J].Sleep Med,2006,7(6)： 498-507.

[6]Kasai T,Narui K,Dohi T,et al.Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure[J].Chest,2008,133(3)： 690-696.

[7]Dohi T,Kasai T,Narui K,et al.Bi-level positive airway pressure ventilation for treating heart failure with central sleep apnea that is unresponsive to continuous positive airway pressure[J].Circ J,2008,72(7)： 1100-1105.

[8]Seino Y,Imai H,Nakamoto T,et al.Clinical effi cacy and cost-benefi t analysis of nocturnal home oxygen therapy in patients with central sleep apnea caused by chronic heart failure[J].Circ J,2007,71(11)：1738-1743.

[9]Kasai T,Narui K,Dohi T,et al.First experience of using new adaptive servo-ventilation device for Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea among Japanese patients with congestive heart failure：Report of 4 clinical cases[J].Circ J,2006,70(9)： 1148-1154.

[10]Mehra R,Benjamin EJ,Shahar E,et al.Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing： The Sleep Heart Health Study[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173(8)：910-916.

[11]黃席珍.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥和心血管病的關(guān)系[J].心臟雜志,2001,13(6)： 579-580.

[12]Young T,Finn L,Peppard PE,et al.Sleep disordered breathing and mortality： Eighteen-year followup of the Wisconsin sleep cohort[J].Sleep,2008,31(8)： 1071-1078.

[13]Kuniyoshi FH,Garcia-Touchard A,Gami AS,et al.Day-night variation of acute myocardial infarction in obstructive sleep apnea[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(5)： 343-346.

[14]Ishibashi Y,Osada N,Sekiduka H,et al.Peak time of acute coronary syndrome in patients with sleep disordered breathing[J].J Cardiol,2009,53(2)： 164-170.