王增春 張貴燦 張 蕙 陳展明 嚴(yán)亮亮 陳彥丹

福建省胸心外科研究所 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科（350001）

室間隔缺損是最常見的一類先天性心臟病，傳統(tǒng)的體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補手術(shù)和介入治療手術(shù)技術(shù)上都已相對成熟，但傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，而介入封堵手術(shù)則受到外周血管及放射線損傷等影響的限制。近年來出現(xiàn)了一種新的治療模式稱為鑲嵌治療（hybrid therapy）[1]，是一種外科手術(shù)治療和介入治療相互結(jié)合的方法，既充分發(fā)揮了這兩種治療方法的優(yōu)勢，又避免了兩者的不足，受到了廣泛的歡迎。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2009年1～9月期間對72例36個月以下嬰幼兒行食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）指導(dǎo)下的經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)，臨床效果滿意?，F(xiàn)將麻醉體會作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組室間隔缺損患兒行經(jīng)胸非體外循環(huán)，食管超聲心動圖指引下室間隔缺損封堵手術(shù)。病例男39例，女33例，年齡2～36個月，體質(zhì)量4.5～19.5 （10 ±3.58）kg。所有患兒均進行充分的術(shù)前治療和準(zhǔn)備。

1.2 麻醉方法

入室前患兒肌內(nèi)注射氯胺酮5mg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg和長托寧0.1mg/kg。入睡后入室，面罩吸氧（5L/min），建立心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。開放靜脈通路，用5%葡萄糖溶液維持。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.1mg/kg、維庫溴銨0.02mg/kg、舒芬太尼1μg/kg。誘導(dǎo)后行經(jīng)鼻氣管插管，成功后接Drager麻醉機，用PCV模式進行機械通氣，吸氣壓力12～18cmH2O，頻率25～35次/min，吸呼比1∶2，默認PEEP為3mmHg，F(xiàn)iO2為50%～75%。持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） ，盡可能使其維持在25～35mmHg。行橈動脈或肱動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓，同時兒科專用食管超聲探頭經(jīng)口腔插入食管，探頭插入有困難者用喉鏡明視引導(dǎo)。所有病例經(jīng)右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置入ARROW 5Fr中心靜脈導(dǎo)管建立深靜脈通道、監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：持續(xù)泵入舒芬太尼的總量為1～4μg/kg、維庫溴銨0.05mg/kg和5～20mL/L七氟烷間斷吸入維持麻醉。術(shù)中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整七氟烷濃度。連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、CVP、SpO2、PETCO2及吸入氧濃度、體溫、尿量、血氣、電解質(zhì)等，及時發(fā)現(xiàn)問題，處理問題。鋸開胸骨后經(jīng)深靜脈給予肝素1.5mg/kg，封堵傘釋放后，室間隔缺損封堵完成時，給予魚精蛋白中和肝素。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均在1～2h內(nèi)結(jié)束，舒芬太尼總用量約為4μg/kg，術(shù)后呼吸機輔助時間1.6～3.0（平均2.52）h，ICU留住時間8.2～17.5（12.65±4.8）h，全組術(shù)后5d內(nèi)出院。3例導(dǎo)引鋼絲未能通過室間隔缺損，改在體外循環(huán)下行修補術(shù)，術(shù)中證實室間隔缺損為2～4mm，術(shù)后7d患者出院；1例在釋放封堵傘后，封堵傘脫落入右室，封堵失敗，立即行體外循環(huán)下直視修補術(shù)，術(shù)后7d患者出院；2例干下型室間隔缺損，應(yīng)用偏心型封堵傘封堵后，超聲心動圖證實主動脈瓣輕度返流，改為體外循環(huán)下行修補術(shù)；術(shù)中3例PETCO2升高致50～68mmHg，考慮為旋轉(zhuǎn)食管超聲探頭時擠壓或扭轉(zhuǎn)柔軟的硅膠氣管導(dǎo)管所致，予調(diào)整探頭位置和加大吸氣壓力后改善；3例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，予暫停操作，應(yīng)用糾正酸中毒、調(diào)整電解質(zhì)、應(yīng)用利多卡因或可達龍等后改善；12例患者出現(xiàn)一過性室上性心動過速，經(jīng)處理自行改善；1例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，處理后轉(zhuǎn)為竇性；2例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)糾正酸中毒、調(diào)整電解質(zhì)、應(yīng)用山莨菪堿和（或）異丙腎上腺素等處理后術(shù)后第3天轉(zhuǎn)為竇性心律。2例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例換用較小的封堵器，經(jīng)積極處理后出室前恢復(fù)竇性心律；另1例經(jīng)糾正酸中毒、調(diào)整電解質(zhì)、營養(yǎng)心肌、山莨菪堿、異丙腎上腺素、激素等治療后，第4天恢復(fù)。其余59例未出現(xiàn)心律失常。

3 討 論

微創(chuàng)鑲嵌治療的發(fā)展需要一種安全有效的快通道麻醉（Fast-track anesthesia）。嬰幼兒心臟手術(shù)快通道麻醉最早出現(xiàn)在Barash[2]的研究中。快通道麻醉主要為實現(xiàn)手術(shù)后早期拔管，縮短ICU的滯留時間，縮短住院時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用。而原來主要依賴大劑量阿片類藥物的麻醉已明顯不能適應(yīng)快通道麻醉的要求。一般認為心臟手術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)插管即為快通道麻醉。而Roystom[3]認為，快通道心臟麻醉技術(shù)應(yīng)具備3個方面： ①盡早拔管，即術(shù)后拔管時間＜3h；②盡早脫離ICU監(jiān)護，ICU監(jiān)護時間應(yīng)＜18h；③盡早出院，住院時間＜5d。實質(zhì)上快通道麻醉是一種復(fù)合麻醉或平衡麻醉。其既要保證術(shù)中足夠的麻醉深度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，又要保證術(shù)后患兒能盡早恢復(fù)自主呼吸，早期拔除氣管導(dǎo)管。本組研究中采用小劑量舒芬太尼配合應(yīng)用咪達唑侖、維庫溴銨和七氟烷的方法，麻醉術(shù)后均3h內(nèi)拔管，ICU監(jiān)護時間為8.2～17.5h，全組除6例改體外循環(huán)直視修補術(shù)的患兒外，其余66例均在術(shù)后5d內(nèi)出院。楊婷等[4]報道舒芬太尼配合應(yīng)用咪達唑侖、丙泊酚和七氟烷用于小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉與芬太尼相比，不僅術(shù)中血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定，而且術(shù)后蘇醒時間、拔管時間更早，更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)，與芬太尼相比具有明顯優(yōu)勢。這進一步說明本組研究采用的方法適用于嬰幼兒經(jīng)胸先天性室間隔缺損封堵術(shù)的快通道麻醉。

其次，嬰幼兒麻醉和監(jiān)護通道的建立具有特殊性。嬰幼兒外周血管較細小，外周靜脈的成功穿刺置管至關(guān)重要。入室后應(yīng)積極尋找可供穿刺的外周靜脈，本組大部分患兒經(jīng)足內(nèi)踝前方大隱靜脈成功穿刺置管。足內(nèi)踝大隱靜脈部位皮下脂肪較少，靜脈較表淺，穿刺置管更容易成功，且固定更方便。心律失常是室間隔缺損封堵術(shù)常見的并發(fā)癥，其中大部分為心臟傳導(dǎo)阻滯[5]。心臟傳導(dǎo)阻滯可能與室間隔缺損存在時心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的位置變化有關(guān)。術(shù)中并發(fā)的一過性的心律失常，可能是封堵裝置和材料在心腔內(nèi)操作時觸碰傳導(dǎo)系統(tǒng)所誘發(fā)，經(jīng)暫停手術(shù)即可恢復(fù)。而術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重的心律失常，且導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)注意和外科醫(yī)生溝通，及時停止操作，并作相應(yīng)處理，待心律恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)。其可能是代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致；也有可能是輸送器或?qū)б摻z反復(fù)穿隔時對組織損傷，或封堵器夾在室間隔缺損處時封堵器的雙盤、腰部對缺損周圍組織擠壓、摩擦，導(dǎo)致周圍組織炎性滲出、水腫，影響周圍的傳導(dǎo)束，導(dǎo)致發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

此外，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不全，且體表面積小，容易散熱。入室后應(yīng)注意嬰幼兒的保溫。一方面，應(yīng)適當(dāng)提高手術(shù)室內(nèi)溫度，以22～25℃為宜；另一方面，可以考慮應(yīng)用變溫毯等綜合保溫措施。嬰幼兒自身血容量少，且對容量變化敏感，加上術(shù)前禁食、禁飲等原因，術(shù)前準(zhǔn)備少量庫血是必要的。

綜上所述，嬰幼兒經(jīng)胸先天性室間隔缺損封堵術(shù)應(yīng)用氯胺酮、咪達唑侖和長托寧行基礎(chǔ)麻醉，采用小劑量舒芬太尼配合應(yīng)用咪達唑侖、維庫溴銨和七氟烷的靜吸復(fù)合麻醉行術(shù)中維持，是一種有效的方法。同時在麻醉操作和監(jiān)護上應(yīng)充分考慮嬰幼兒的病理生理及解剖上的特殊性；且術(shù)中注意保溫，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并注意及時和外科醫(yī)師、超聲醫(yī)師相互溝通。

[1]Hjortdal VE,Redington AN,de Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,22(6)：885-890.

[2]Barash PG,Lescovich F,Katz JD,et al. Early extubation following pediatric cardiothoracic operation[J].Am Thorac Surg,1980,29(3)：228-233.

[3]Roystom D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital dischage：CABG[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12(6 Suppl 2)：11-19.

[4]楊婷,陳寶林,鮑紅光,等.舒芬太尼和芬太尼用于小兒先心病手術(shù)的麻醉比較[J].藥學(xué)與臨床研究,2009,17(5)：400-402.

[5]張玉順,李寰,劉建平,等.膜周部室間隔缺損介人治療并發(fā)癥的分析[J].中華兒科雜志,2005,43(1)：35-38.