黃美鳳 姜佳妤 張典學

1 山東省煙臺經濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院疼痛科（264006）

2 中國人民解放軍第464醫(yī)院骨科微創(chuàng)中心（300381）

由于經皮穿刺激光椎間盤汽化減壓 （percutaneous laser disk decompression，PLDD） 術具有效果好、創(chuàng)傷小，恢復快，無并發(fā)癥等特點，正在快速被廣大頸、腰椎間盤突出癥患者所接受，山東省煙臺經濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院從2000年開展PLDD技術，取得較好療效，現將圍手術期護理體會報道如下。

2007年1月至2008年5月，山東省煙臺經濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院疼痛科共收治頸、腰椎間盤突出癥患者1375例，經積極精心護理，效果滿意。

1 臨床資料

本組患者1375例，頸椎間盤突出癥患者464例，腰椎間盤突出癥患者911例，男701例，女674例，20～83歲，病程3個月～10年，均有不同程度頸肩部伴上肢疼痛或下肢無力，腰部疼痛伴坐骨神經痛，術后恢復良好，痊愈出院。

2 圍手術期護理

2.1 心理護理

在圍手術期要重視心理護理，根據手術前、中、后各時期患者的不同心理特點與其溝通并進行適度的心理疏導。手術前患者由于對手術的不可知性而產生過分擔心。如手術能否成功或失敗、手術中及手術后能否出現并發(fā)癥、手術后的效果如何等。 因而均不同程度地存在對手術的恐懼心理和緊張、焦慮的情緒，嚴重患者還可有煩躁、失眠等表現。對于患者這些心理上的障礙應采取集體心理疏導和單獨心理疏導方式相結合的方法，盡量詳細介紹此類手術的原理和大致過程，客觀地解釋手術中、手術后可能出現的情況的發(fā)生概率、預防措施、處理方法，讓患者心中有數、治療信心增加。手術中患者的心理特點主要是神經質，表現為過分的緊張和敏感，對術中的任何不適都認為與手術操作的不當有關，若及時或預先（操作前）與患者交流溝通，能較好地消除患者的這些顧慮。手術后患者的心理問題主要是術前對手術的期望值過高，及手術后治療效果不能很快達到自己的期盼所產生的過度失望情緒，進行積極的心理疏導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病痛的耐心和信心是非常必要的。在手術后癥狀、體征改善不明顯時，要密切觀察患者的病情及心理的變化，結合患者的癥狀、體征、手術前影像學檢查、試驗室檢查、手術中情況、及手術后的變化等綜合分析作出科學的判斷和相應的處理措施。

2.2 手術前護理

2.2.1 一般護理

①指導患者術前可進食產氣少、易消化的食物，不宜飽食，無需禁食。②指導訓練頸椎間盤患者術前反復練習向健側推移氣管與喉部，以適應頸椎PLDD術向健側推移氣管與喉部進行穿刺的過程；因頸椎PLDD術過程中，患者不能吞咽、說話，需指導患者用舉左右手的方法，來告訴手術者術中疼痛部位，以便于交流。

2.2.2 手術前準備

主要包括手術區(qū)域清潔；血常規(guī)、出凝血試驗、血沉、肝功能、腎功能等常規(guī)實驗室檢查；心電圖檢查；普魯卡因過敏試驗、青霉素等過敏試驗；頸椎手術者術前應用苯巴比妥（魯米那）；手術日要晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓，若有發(fā)熱、血壓過高或女患者來月經等情況，則應暫停手術；囑患者在進入手術室前排大小便、更換手術衣，并根據手術要求，及時換患者床單和術后用品，為術后患者回病房做好準備。

2.3 術中護理

2.3.1 詳細觀察患者的生命體征，及時了解患者手術中癥狀、體征和情緒的變化，嚴防術中并發(fā)癥的發(fā)生，根據術者要求正確操作儀器，密切配合術者順利完成手術。

2.3.2 激光防護

激光不恰當照射人體能夠造成傷害，若不注意手術過程中的防護可造成患者和/或醫(yī)護人員的意外損傷。術前及術中應告知患者不要正視激光特別是工作激光。

2.4 術后護理

2.4.1 體位護理

術后臥床休息，臥硬板床；頸部置枕平臥，盡量減少頸、腰部活動。術后6h可下床，下床時指導患者正確使用腰托和頸托。

2.4.2 病情觀察

患者回病房后，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察穿刺局部有無出血或血腫，密切觀察癥狀和體征。

2.4.3 飲食護理

術后患者宜多進食營養(yǎng)豐富及纖維素含量高的食物，它可以增強機體抵抗力，促進疾病盡早康復，還可以促進腸道蠕動，預防便秘，保持排便規(guī)律性。例如骨頭湯、雞蛋、蔬菜、水果等。

2.4.4 環(huán)境舒適

要保持病室內的安靜、安全、盡量減少噪聲，醫(yī)護人員在工作時要做到四輕：要說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。保持舒適的溫濕度，室內溫度18～22℃為宜，相對濕度50%～60%較好。室內光線宜柔和，盡量減少和避免強光線的刺激。要用和藹的態(tài)度、親切的語言與患者進行親情式的交流溝通，增加患者的親近感、信任感和安全感。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

PLDD手術屬微創(chuàng)傷手術，多為無切口或小切口手術，對人體的生理干擾非常少，其并發(fā)癥也極少?？赡艹霈F的并發(fā)癥有：①椎間盤炎：目前病因尚不明確，PLDD操作時為高溫環(huán)境，細菌性感染發(fā)生的概率極低，大多數作者認為PLDD所致的椎間盤炎為軟組織的無菌性炎癥，有時可合并鄰近椎體改變。預防措施包括：嚴格手術中的無菌操作；自術前1天至術后3天可常規(guī)靜脈給予抗生素預防感染；一旦出現感染應絕對臥床，并大劑量給予抗生素。②熱副損傷：PLDD時的熱副損傷可造成神經組織的熱損傷 但發(fā)生率較低，與光纖尖端的位置過于靠近神經組織有關。對激光導致神經熱損傷關鍵在于預防，當懷疑有神經熱損傷時應盡早給予足量皮質激素、甲鈷胺等藥物，可適時給予高壓氧治療，結合適當的功能鍛煉。③血管損傷：PLDD導致血管損傷尚文獻未見報道，理論上，激光作用于血管時能否引起出血，與激光的種類、血管大小和血流速度有一定的關系。有作者認為YAG類激光對直徑＜2.1～3mm的靜脈有凝固止血的作用。椎旁血管損傷引起的椎旁血腫，一般出血量均較小且多可自動吸收；若大血管損傷其后果較為兇險，宜立即行外科手術止血。④椎體終板損傷：主要原因是操作時激光束的方向與終板軟骨面成角或光纖位置太靠近終板軟骨。男性患者因骨盆的生理原因使L5～S1椎間盤平面低，又有髂骨翼阻擋，直針穿刺時針不能平行于椎間隙進入椎間盤，針尖往往抵S1上終板，較難到達椎間盤中央，當L5～S1椎間盤穿刺時可能遇到這種情況，若改用彎針穿刺則可避免。若椎體終板損傷時可見到穿刺針內有暗紅色液體抽出，應立即停止激光操作，術后應給予止血藥止血、抗生素預防感染，一般不會導致嚴重的后果，患者也無特別不適感。⑤腰痛：PLDD術后可發(fā)生一過性的腰痛、酸困不適等，原因不明，我們認為可能與以下幾種原因有關：髓核汽化過程中未及時抽氣，椎間盤內的氣體積聚過多，導致盤內壓力增加； 髓核內氣體通過破裂的纖維環(huán)進入椎管，對神經根和硬膜囊壓迫和刺激；未完全汽化的變性的或炭化的膠原蛋白通過纖維環(huán)裂縫對神經根的化學刺激。有人認為汽化后用生理鹽水沖洗有助于減輕腰痛，我們不主張這種方法，因這樣有可能增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生機會。另外，椎間盤過度汽化引起脊柱不穩(wěn)及小關節(jié)綜合征也可能是腰痛的原因之一。PLDD術后腰痛主要采用對癥治療。

2.6 術后功能鍛煉

醫(yī)護人員應先向患者講明功能鍛煉的重要性、方法、原則及注意事項等。待癥狀、體征緩解或消失后，可指導患者進行床上腰背肌鍛煉和頸項肌肉鍛煉。功能鍛煉的強度以鍛煉部位有輕度疲勞感為度，并循序漸進，持之以恒方能奏效。應由責任護士負責指導、督促并密切觀察，若出現不適或疼痛等，可減低運動強度，不可強求。

2.7 出院指導

①出院后佩戴頸、腰圍的時間不超過1個月為宜，特殊情況時適當延長，若時間過久可造成頸、腰部的肌肉萎縮，肌力下降等。②出院后宜平臥硬板床，要避免彎腰、低頭、久坐及固定姿勢的時間過久等。手術后6個月內要避免受提重物、重體力勞動及劇烈的頸、腰部活動，防止頸、腰扭傷及外傷，繼續(xù)頸、腰背肌的功能鍛煉。③出院后注意保暖，尤其是頸、腰部不宜受涼、受潮、受寒。④合理飲食，控制體重。

3 討 論

頸、腰椎間盤突出癥是一種常見病，多發(fā)病，多數患者出現頸、腰部疼痛及上下肢的放射性疼痛、麻木，嚴重影響工作效率和生活質量，傳統(tǒng)手術因其創(chuàng)傷大，具有后遺癥等風險而不被患者所輕易接受，經皮穿刺椎間盤激光汽化減壓術避免了這種缺陷，能夠有效地治愈頸、腰椎間盤突出癥，但盡管經皮激光椎間盤減壓術是非常安全、效果較佳的微創(chuàng)傷手術，然而做好護理工作將會更有利于治療效果的提高。也將減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。所以在進行經皮激光椎間盤減壓術治療椎間盤突出癥的過程中應當十分重視護理工作的作用，大力提高臨床護理工作的質量。