潘洪娟 郭 立 趙慶輝

昆明市東川區(qū)疾病預(yù)防控制中心（654100）

1 結(jié)核病的簡單情況介紹

結(jié)核病是我國的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人民群眾的健康和社會發(fā)展。據(jù)流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國約5.5億人感染了結(jié)核菌，如不加以控制，到2010年結(jié)核病患者將達(dá)到1000萬。TB/HIV（結(jié)核菌/艾滋病病毒）雙重感染的患者中估計一半患者最終發(fā)展為活動性結(jié)核。每年約有肺結(jié)核患者600萬人，傳染源150萬人，每年有25萬人死于肺結(jié)核病，其死亡人數(shù)超過了所有傳染病死亡總和的2倍。近年來，由于人口流動、艾滋病流行和耐藥結(jié)核菌的播散等因素，使結(jié)核病疫情居高不下。因此，結(jié)核病已成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，防控形勢十分嚴(yán)峻。

1.1 結(jié)核病傳播特點(diǎn)

肺結(jié)核病又稱癆病或“肺癆”，是由結(jié)核分枝桿菌（通稱結(jié)核菌）感染肺部引起的一種慢性傳染病。肺結(jié)核病主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳染，結(jié)核菌可侵入人體全身各個器官而引起發(fā)病，統(tǒng)稱為結(jié)核病。肺結(jié)核病是結(jié)核病中最常見的，約占90%以上，同時也是結(jié)核病的主要類型。

1.2 結(jié)核患者的管理

結(jié)核病患者管理難度主要是：患者自服藥、拒治和不規(guī)律治療現(xiàn)象。針對上述存在的問題，我們加強(qiáng)了對鄉(xiāng)村醫(yī)師的宣傳培訓(xùn)和對患者的健康促進(jìn)工作。在具體操作上，利用每月召開的鄉(xiāng)村醫(yī)師例會進(jìn)行結(jié)核病專題講座、播放防癆知識錄像、上崗前的理論培訓(xùn)，督導(dǎo)檢查時與鄉(xiāng)村醫(yī)師面對面進(jìn)行交談。

與此同時，在對患者第一次就診就對其及家屬進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)知識如預(yù)防、服藥、口痰的處理等講解，并在發(fā)放藥品時對家庭督導(dǎo)員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，時間以達(dá)到合格為止。發(fā)放宣傳品人手1～2份。每個患者在接受治療前至少要進(jìn)行5min以上的防癆知識培訓(xùn)。

舉辦患者座談會，交流治療經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的交流，這樣患者接受治療的順從性大大提高。能積極配合治療，加之DOTS方案療效可靠，患者樂意接受三級防癆網(wǎng)的督導(dǎo)管理[1]。

2 開展健康教育對結(jié)核病控制傳播的重要性

讓患者知道結(jié)核病不規(guī)律用藥的危害。即不要害怕治不好，也不要麻痹大意。要使患者樹立治愈的信心，接受正規(guī)化療，避免不正規(guī)治療造成耐藥菌株的產(chǎn)生造成難治和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以致再次成為新的傳染源，讓其了解結(jié)核病是可治愈的[2]。在患者的心目中，醫(yī)師有絕對威信?；颊吆图覍賹︶t(yī)師的囑咐、勸告和解釋深信不疑。管理醫(yī)師利用這種優(yōu)勢，針對每個患者適時地開展健康教育，可消除患者對治療效果的疑慮，解除患者患病后產(chǎn)生的各種心理障礙、穩(wěn)定情緒、增強(qiáng)與疾病作斗爭的信心，幫助患者正確認(rèn)識結(jié)核病，使其積極主動地配合醫(yī)師進(jìn)行治療，更有利于取得良好的治療效果。同時可增強(qiáng)患者的道德觀念和社會責(zé)任感，增強(qiáng)家屬的自我保健意識，幫助患者克服不良的生活習(xí)慣和行為，培養(yǎng)他們的健康意識、樹立健康的責(zé)任心，主動規(guī)范自己的行為，結(jié)果顯示2006年3月至2007年1月對到東川區(qū)疾病預(yù)防控制中心就診的168例患者通過針對性健康教育后輕了焦慮和恐懼感，調(diào)動了配合治療的主觀能動性，保證了抗結(jié)核病藥物的順利進(jìn)行，減少了患者拒絕治療的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了病例的高治愈率，減少了復(fù)發(fā)率，達(dá)到了控制傳染病的目的。使初、復(fù)治涂陽患者的治愈率分別達(dá)到了96%和81%，超過了試行項(xiàng)目的化療標(biāo)準(zhǔn)。

3 健康教育對結(jié)核病控制主要措施

3.1 成立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體系，成立了區(qū)衛(wèi)生局分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的東川區(qū)結(jié)核病防治、健康教育、結(jié)核病專家工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，結(jié)合東川區(qū)實(shí)際情況，出臺了《東川區(qū)結(jié)核病防治工作制度實(shí)施方案》及結(jié)核病防治健康促進(jìn)工作制度、考核等的配套制度，從組織體系上保障了結(jié)核病的宣傳、發(fā)現(xiàn)、診治、管理的實(shí)施。

3.2 整合資源，配強(qiáng)、配優(yōu)專家隊伍，從三家直屬醫(yī)院選出了一批從事結(jié)核病診斷治療時間長、專業(yè)技術(shù)硬、學(xué)歷層次高、想干事業(yè)、能干事業(yè)的專家隊伍，為結(jié)核防治專家，為結(jié)核病的防治實(shí)施奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。2005年5月，在征求各方意見的基礎(chǔ)上，又確定每月28日為全區(qū)結(jié)核病專家研討日，組織結(jié)核病領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)人員對結(jié)核病流行和本地當(dāng)月結(jié)核病的診治中出現(xiàn)的情況進(jìn)行通報，對疑難患者胸片及疑難問題，進(jìn)行集中閱片、會診和培訓(xùn)。

3.3 組成結(jié)核病健康教育的培訓(xùn)隊伍，每年都到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對基層工作人員和鄉(xiāng)村干部、婦女主任進(jìn)行結(jié)核病防治知識和宣傳要點(diǎn)的培訓(xùn)，提高基層結(jié)防人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，推動了國家結(jié)核病減免費(fèi)用政策的落實(shí)和結(jié)核病防治知識的普及，促進(jìn)了各項(xiàng)工作目標(biāo)的順利完成，提高了全區(qū)結(jié)核病防治工作整體水平。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)防人員及廣大結(jié)核病患者對這項(xiàng)制度表示歡迎。

3.4 開展公眾健康教育，只有使95%健康人群和結(jié)核患者對有關(guān)結(jié)核病知識有一定了解，才能早期發(fā)現(xiàn)患者以及使患者規(guī)律用藥和完成規(guī)定療程，從而達(dá)到治愈和控制結(jié)核病的目的[3]。對公眾開設(shè)健康教育大課堂，對結(jié)核病的相關(guān)知識要點(diǎn)、防治進(jìn)行了培訓(xùn)，并通過每年的“3.24”活動組織大規(guī)模的宣傳、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)有關(guān)部門，制定行了之有效的健康教育計劃，充分動員社會各方面力量，經(jīng)常性的積極參與結(jié)核病控制知識宣傳教育活動，并經(jīng)常性在媒體和大型群眾活動中開展結(jié)核病控制知識宣傳教育，增進(jìn)公眾對結(jié)核病的了解。

3.5 2007年在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)200人的調(diào)查顯示，結(jié)核病知識知曉率只在23.3%，其中小學(xué)以下文化的占45.6%，而且80%的結(jié)核病都發(fā)生在文化水平較低的農(nóng)村，所以必須加強(qiáng)學(xué)校的健康教育，同時，健康教育人員每年在學(xué)生開學(xué)時，都必須到學(xué)校為學(xué)生強(qiáng)化講解結(jié)核病、艾滋病的相關(guān)防治知識，通過對學(xué)生長期的健康教育，一是使我們的下一代從小就建立起衛(wèi)生防疫意識，二是培養(yǎng)成一大批健康教育的傳播者，通過掌握了一定結(jié)核病知識的學(xué)生，讓他們把結(jié)核病知識和國家對結(jié)核病的有關(guān)政策向家人和親屬進(jìn)行宣傳，來擴(kuò)大整個社會對結(jié)核病知識知曉率（這對文化較低、家境貧困又缺少信息的民眾十分重要）。尤其在中國這樣一個人口大國，經(jīng)濟(jì)水平有限，結(jié)核病疫情又較為嚴(yán)重，通過健康教育充分利用有限的資源來發(fā)現(xiàn)和治愈大量結(jié)核尤為必要。

4 存在的主要問題

4.1 工作不斷進(jìn)展的同時，我們也看到結(jié)核病督導(dǎo)管理工作存在不少問題，表現(xiàn)在結(jié)核病督導(dǎo)管理患者不多，管理率不高，工作任務(wù)的完成進(jìn)度緩慢等。上述工作情況，反映了少數(shù)地方對結(jié)核病流行的嚴(yán)重性、危害性認(rèn)識不足，對結(jié)核病防治的艱巨性、長期性估計不夠。

4.2 結(jié)核病的耐藥性問題，耐藥產(chǎn)生的主要原因可能跟以下兩點(diǎn)有關(guān)，一個是患者的依從性比較差，一個是由于一些患者對于全療程的抗結(jié)核病藥物治療的必要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致有些患者在癥狀改善以后就擅自停藥。再一個是由于耐藥性的感染，導(dǎo)致了部分患者發(fā)病的時候就是原發(fā)性的耐藥結(jié)核病，感染的就是耐藥結(jié)核菌，這兩個是主要原因。至于抗生素的濫用，可能會與耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生有關(guān)聯(lián)性。

5 下一階段工作建議

5.1 下一階段，我區(qū)要按照國務(wù)院辦公廳《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001-2010年）》要求，作為今后結(jié)核病防治工作的目標(biāo)性文件和行動指南。為全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，保證各項(xiàng)結(jié)核病防治目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需在政府的協(xié)調(diào)下，進(jìn)一步做好以下幾項(xiàng)工作：密切部門配合，落實(shí)各項(xiàng)保障，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)防治措施，積極而持續(xù)地推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，就一定會如期實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)規(guī)劃目標(biāo)，遏制結(jié)核病疫情上升勢頭，有效的控制結(jié)核病在我區(qū)的傳播和蔓延。

5.2 一是政府財政經(jīng)費(fèi)加大投入。督導(dǎo)管理配套經(jīng)費(fèi)的匱乏直接影響各項(xiàng)工作措施的落實(shí)。二是行政推動力度尚待加強(qiáng)。在落實(shí)現(xiàn)代化結(jié)核病控制策略中，尚未建立各級防治機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，檢查考核力度不夠。三是各單位部門必須成立健康教育機(jī)構(gòu)，切實(shí)的負(fù)責(zé)對職工及家屬培訓(xùn)、宣傳結(jié)核病的知識，并形成制度。

5.3 健康教育的方法要有多樣性

結(jié)核病健康教育應(yīng)根據(jù)不同的對象和目的，采用靈活多樣的方式方法，才能取得良好的效果。對社會人群主要利用電視、廣播、報紙、圖片、標(biāo)語等一般性的宣傳方式，而對結(jié)核病患者還需著力進(jìn)行面對面的直接語言教育。這是解除患者痛苦和減少社會傳染源數(shù)量的最有效的健教方法，也是結(jié)核控制工作中少投入、多產(chǎn)出的高效措施。

5.4 要重視對肺結(jié)核患者親屬的健康教育

患者與親屬的關(guān)系最為密切，親屬的言行直接影響患者的情緒和治療。為此，必須重視對家屬和患者同步宣教，使他們亦了解“規(guī)律”、“全程”治療的科學(xué)道理和自我保護(hù)的科學(xué)方法。并特別叮囑他們對患者要情感上關(guān)心、生活上照顧，協(xié)助醫(yī)師督促患者按時服藥[4]。

健康教育是結(jié)核患者治管規(guī)程中的一個重要環(huán)節(jié)，也是推進(jìn)結(jié)控工作的重要手段。東川區(qū)在實(shí)施結(jié)控項(xiàng)目中，通過對患者及其親屬的健康教育，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，有力保證了DOTS的順利實(shí)施，逐步消除了患者的“丟失”和“拒治”的現(xiàn)象，基本實(shí)施了“高治愈率”目標(biāo)，初步達(dá)到了控制傳染源的目的。5年來，我們共治管肺結(jié)核患者1017例，化療覆蓋率99.7%，完成治療率達(dá)97.9%。涂陽病例2月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為90.5%，療程結(jié)束時痰菌陰轉(zhuǎn)率為92.8%，其中初治涂陽為96%，復(fù)治涂陽為81%。說明健康教育在肺結(jié)核患者治療管理中作用是明顯的、有效的。

總而言之，隨著社會的進(jìn)步與發(fā)展，結(jié)核病健康教育的內(nèi)容、手段與方法都需不斷的改進(jìn)和提高，以適應(yīng)社會和群眾的需要，更好地配合和推進(jìn)結(jié)核病控制項(xiàng)目工作，健康教育也是目前最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防和控制結(jié)核病的手段和策略。通過教育、干預(yù)、督導(dǎo)、多部門合作，促使人們正確認(rèn)識結(jié)核病，改變對結(jié)核病的錯誤認(rèn)識，樹立能治愈結(jié)核病的信心，正規(guī)、不間斷、合理治療幾乎可以治愈所有的患者。最終促使人們自覺采納健康的生活方式，結(jié)核患者配合治療定期復(fù)查，減少藥物引起的不良反應(yīng)和耐藥性。提高治愈性同時有力的切斷傳播途徑，達(dá)到以人為本，社會動員防治結(jié)核病，關(guān)心結(jié)核患者的良好氛圍。

[1]胡俊峰.中國健康教育[M].北京：中國健康教育出版社,2005：662-665.

[2]王國斌.耐多藥結(jié)核病[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2000,9(4)：366-369.

[3]張立新.社區(qū)居民結(jié)核病防治健康教育干預(yù)與效果評估[J].中國防癆雜志,2001,23(4)：210-211.

[4]曾國艷.健康教育提高肺結(jié)核患者遵守醫(yī)行為的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(1)：19.