蔡永林

淺談基層醫(yī)院實(shí)施電子病歷管理工作中存在的問(wèn)題及對(duì)策

蔡永林

本文通過(guò)對(duì)基層醫(yī)院實(shí)施電子病歷管理工作中存在的問(wèn)題及其產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，提出了解決這些問(wèn)題的基本對(duì)策，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷管理工作中參考。

基層醫(yī)院；電子病歷；存在問(wèn)題；對(duì)策

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。中醫(yī)電子病歷，是指在中醫(yī)醫(yī)院使用，符合中醫(yī)臨床記錄特點(diǎn)，滿足所有醫(yī)療、法律和管理需求的計(jì)算機(jī)化的病歷。它是由《國(guó)家中醫(yī)藥管理局》根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)制定的。中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用是中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，它使醫(yī)療管理由終末質(zhì)量管理向過(guò)程環(huán)節(jié)管理發(fā)展，是中醫(yī)醫(yī)院科學(xué)管理的基礎(chǔ)。中醫(yī)電子病歷具有智能化的服務(wù)功能，極大地提高了醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，電子化的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及處方信息的實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)院的診療效率大為提高，患者的取藥等待時(shí)間大為縮短，給醫(yī)患雙方提供了極為方便的診療條件，值得臨床工作中大力推廣應(yīng)用[1,2]。電子病歷是現(xiàn)代病歷的發(fā)展趨勢(shì)，但它畢竟是一個(gè)新生事物，在使用過(guò)程中尚不同程度地存在一些這樣或者那樣的問(wèn)題，本文就彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院自2010 年6月實(shí)施電子病歷管理工作以來(lái)出現(xiàn)的問(wèn)題談一點(diǎn)個(gè)人的看法，僅供各位同道今后工作中完善電子病歷參考。

1 存在問(wèn)題

1.1 病歷書(shū)寫(xiě)的格式不完全統(tǒng)一

由于書(shū)寫(xiě)人員的學(xué)歷層次不同，個(gè)人基礎(chǔ)理論及基本知識(shí)掌握的程度不一樣，且各科室的具體情況不同，對(duì)規(guī)范的理解也不完全一樣，盡管醫(yī)院在共用模板里給出了統(tǒng)一的樣式，但部分科室在根據(jù)自己科室特點(diǎn)對(duì)病歷內(nèi)容做修改的同時(shí)更改了原有的病歷格式，最終導(dǎo)致格式不統(tǒng)一。

1.2 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中所完成的各項(xiàng)記錄的質(zhì)量不高

病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量反映了各位專業(yè)技術(shù)人員的基本功，書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)病歷中的每一項(xiàng)記錄提出了具體的要求，但是，由于各科專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)不一樣，加之科室的進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員參與完成病歷，上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)，工作不到位，致使病歷中各項(xiàng)記錄完成的質(zhì)量不高。

1.3 病歷中部分記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成

基層醫(yī)院編制少，人手緊，患者出入院又較為頻繁，主管醫(yī)師日常工作繁雜，時(shí)間分配不夠合理，未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成相應(yīng)的病歷記錄。

1.4 醫(yī)師簽字不及時(shí)，甚至可能存在的代簽字現(xiàn)象

基層醫(yī)院大多屬于差額撥款單位，撥款比例低，科室人員配備不足，經(jīng)濟(jì)壓力大，上級(jí)醫(yī)師整天忙于抓經(jīng)濟(jì)收入，忽略了對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷的及時(shí)修改與指導(dǎo)，有時(shí)為了工作方便，個(gè)人密碼公開(kāi)化，致使臨床工作中出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師不能及時(shí)簽字，甚至出現(xiàn)別人代簽字的現(xiàn)象。

1.5 病歷資料的拷貝問(wèn)題

為方便科室工作，規(guī)范科室的診療行為，醫(yī)院在共用模板里保留了一些病歷的參考樣式，但是，有的臨床醫(yī)師偷懶省事，基本上按模板復(fù)制病歷，沒(méi)有結(jié)合病例特點(diǎn)進(jìn)行修改，致使病歷失真，各項(xiàng)記錄的準(zhǔn)確性不夠，雷同化現(xiàn)象嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，直接影響了病歷的質(zhì)量。

1.6 檢查報(bào)告單的保管及患者簽字單據(jù)的保管不完整

盡管電子病歷的使用給醫(yī)院的管理及工作效率的提高帶來(lái)了方便，但是，仍然有極少數(shù)的單據(jù)尚不能電子化，如有些輔助檢查報(bào)告單、患者簽字的同意書(shū)及會(huì)診單等，還需保留紙質(zhì)的原始記錄，一些科室忽視對(duì)這些病歷資料的粘貼與保管，甚至未能及時(shí)上交至病案室，最終影響了病歷資料的整體性和完整性。

1.7 系統(tǒng)軟件的操作不熟練，影響了具體工作的質(zhì)量和效率

盡管醫(yī)院在實(shí)施電子病歷管理之前進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，但是，由于當(dāng)時(shí)的培訓(xùn)是在教室內(nèi)完成的，科室面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題尚沒(méi)有充分暴露出來(lái)，加之參訓(xùn)人員個(gè)人的學(xué)習(xí)態(tài)度不同，接受能力不一樣，致使培訓(xùn)結(jié)束后仍然有人沒(méi)能掌握電子病歷操作系統(tǒng)的各項(xiàng)操作技能，在面對(duì)具體工作時(shí)影響了自己工作的質(zhì)量和效率。

1.8 系統(tǒng)軟件中操作步驟尚不夠簡(jiǎn)化，操作流程有待優(yōu)化

由于電子病歷系統(tǒng)用于臨床尚處于起步階段，有些設(shè)計(jì)不夠合理，操作步驟復(fù)雜，具體應(yīng)用過(guò)程中加大了管床醫(yī)師的工作量，分散了其開(kāi)展臨床診療工作的精力，影響了工作的速度和效率，給醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高帶來(lái)了負(fù)面影響。

1.9 停電導(dǎo)致的系統(tǒng)運(yùn)行及數(shù)據(jù)丟失的問(wèn)題

基層醫(yī)院大多沒(méi)有備用的發(fā)電機(jī)，一旦遇到停電，那一切須使用系統(tǒng)運(yùn)行完成的工作必將受到極大的影響，特別是收治病人的各個(gè)環(huán)節(jié)及臨床醫(yī)師病歷的完成，甚至可能導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)的丟失。

2 對(duì) 策

2.1 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，端正各科室醫(yī)師的工作態(tài)度。讓每一位醫(yī)師知道病歷書(shū)寫(xiě)是自己應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)，不是為科室或者為別人，而是為自己，以良好的心態(tài)正確對(duì)待自己的日常工作。

2.2 加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及系統(tǒng)軟件的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。讓所有醫(yī)務(wù)人員了解電子病歷，接受電子病歷，充分利用電子病歷，在熟練掌握規(guī)范各項(xiàng)要求及系統(tǒng)軟件各項(xiàng)操作技能的同時(shí)，自覺(jué)主動(dòng)按要求完成病歷中的各項(xiàng)記錄，充分發(fā)揮規(guī)范在臨床診療工作中的規(guī)范及指導(dǎo)作用，為醫(yī)院及患者造福。

2.3 重視崗位技能訓(xùn)練。加強(qiáng)各科室專業(yè)人員業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，采取多種形式提高廣大專業(yè)人員的技術(shù)水平，練就專業(yè)技術(shù)人員扎實(shí)的基本功，面對(duì)各項(xiàng)具體工作時(shí)真正做到胸有成竹，從而高質(zhì)量地完成病歷中的各項(xiàng)記錄。

2.4 強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。盡管基層醫(yī)院人手緊，工作忙，但是，作為上級(jí)醫(yī)師，都有修改、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的義務(wù)，再苦再累也得抽時(shí)間完成自己職責(zé)范圍內(nèi)的事情，不得有任何的理由和借口。

2.5 重視各種病歷資料的保管工作。病歷資料是一份十分重要的法律文書(shū)，其完整性尤其重要，無(wú)論是我們以電子化形式上交醫(yī)院的部分，還是以紙質(zhì)形式完成保留的部分，都同等重要，醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)部門(mén)的人員都應(yīng)以同樣認(rèn)真負(fù)責(zé)任的工作態(tài)度來(lái)完成并保管上述病歷資料。

2.6 認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療核心制度》，規(guī)范臨床診療行為。醫(yī)療核心制度執(zhí)行的到位與否是衡量一個(gè)醫(yī)院是否規(guī)范及上檔次的重要標(biāo)志之一，醫(yī)療核心制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一項(xiàng)具體工作提出了具體的要求，只要醫(yī)院嚴(yán)格按制度落實(shí)各項(xiàng)具體工作，那么，醫(yī)院的整體工作也就做好了。

2.7 系統(tǒng)軟件的開(kāi)發(fā)應(yīng)充分結(jié)合臨床工作的實(shí)際，盡量簡(jiǎn)化操作流程。簡(jiǎn)化操作步驟，減輕臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，讓廣大的臨床醫(yī)師能有更多的時(shí)間集中精力考慮患者的診治過(guò)程，在提高臨床療效上下功夫，提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.8 發(fā)電機(jī)的配備。作為實(shí)施電子病歷管理的醫(yī)院必須配備發(fā)電機(jī)，減少因停電帶來(lái)的一切不利影響，以此保障停電時(shí)院內(nèi)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，處理病人的各個(gè)環(huán)節(jié)及醫(yī)師各項(xiàng)記錄的完成不受限制，同時(shí)減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

中醫(yī)電子病歷的實(shí)施給臨床工作帶來(lái)了極大的方便，是醫(yī)院管理科學(xué)化和醫(yī)療質(zhì)量提高的重要手段，但是，作為新生事物，還需要應(yīng)用過(guò)程中不斷改進(jìn)和完善。本文就我院實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的一些實(shí)際問(wèn)題談點(diǎn)個(gè)人的粗淺看法，懇請(qǐng)各位同道批評(píng)指正。

[1] 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[S].國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)(2010)29號(hào).

[2] 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)[S].國(guó)中醫(yī)藥發(fā)(2010)18號(hào).

R197.3

C

1671-8194（2010）35-0341-02

云南省彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院（652300）