裴亞賓

河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院胸外科（474250）

食管癌是老年人常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。老年食管癌患者往往合并心、腦血管，肺、腎等重要臟器疾病，各器官功能減退，代償能力差，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是心、肺并發(fā)癥，是患者圍手術(shù)期死亡的重要死因[1]。鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院從2003年3月至2008年9月，共行65歲以上食管癌患者外科治療184例，現(xiàn)就其圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組184例患者為鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院2003年3月至2008年9月住院的65歲以上食管癌患者，其中男125例，女59例；平均年齡69.5歲（65～82歲）；其中食管上段癌24例，食管中段癌92例，食管下段癌68例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱa期41例，Ⅱb期83例，Ⅲ期41例。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者34例，高血壓者42例，糖尿病者28例。吸煙指數(shù)＞l000者97例，最大通氣量＜50%者68例。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者89例。所有患者均經(jīng)食管鋇餐及胃鏡檢查（病理）確診。

1.2 方法

麻醉選擇：氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，置硬膜外管與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛144例。手術(shù)方法：經(jīng)其中左胸后外側(cè)切口136例，左胸后外側(cè)切口加頸部切口36例，三切口12例。頸部吻合36例，胸頂吻合11例，主動(dòng)脈弓上吻合55例，主動(dòng)脈弓下吻合82例。營(yíng)養(yǎng)不良者予營(yíng)養(yǎng)支持，以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，行呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練咳嗽、排痰、霧化吸入。術(shù)后對(duì)呼吸衰竭、咳痰無(wú)力者予呼吸機(jī)正壓通氣19例，行纖維支氣管鏡吸痰11例，氣管切開(kāi)1例，術(shù)后均予抗感染治療。

2 結(jié) 果

本組184例患者均獲手術(shù)切除，手術(shù)切除率100%。并發(fā)癥發(fā)生率20.7%（38/184），并發(fā)癥情況如下：切口感染6例，肺部感染17例，其中肺不張6例，心律失常7例，術(shù)后血壓低4例，喉返神經(jīng)麻痹 3例，心肌梗死1例，多臟器功能衰竭1例，吻合口瘺1例。其中合并兩種并發(fā)癥8例，死亡1例，死亡原因吻合口瘺繼發(fā)為全身多臟器功能衰竭。

3 討 論

高齡食管癌的患者多屬中晚期，術(shù)前合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，所以圍手術(shù)期處理極其重要。老年人機(jī)體功能均有不同程度的退化，儲(chǔ)備能力和代償能力明顯減少，因此其合并癥多，手術(shù)耐受性差，術(shù)前要全面評(píng)估患者的身體狀況，并及時(shí)糾正異常情況[2]。我們術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備：改善患者的心肌供氧，增加心臟儲(chǔ)備能力；調(diào)整患者的血壓、血糖至理想狀況；糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況及水電解質(zhì)紊亂，增強(qiáng)患者免疫力；特別重視術(shù)前患者肺功能的改善，對(duì)于慢性支氣管炎、肺氣腫患者入院后囑行肺功能鍛煉，術(shù)前3d給予抗生素及化痰藥物處理；指導(dǎo)患者正確、有效地練習(xí)咳嗽和排痰方法，術(shù)前1～3d給予預(yù)防性靜脈應(yīng)抗生素。

手術(shù)方式應(yīng)遵循根治性、有效性和安全性原則，既要有利于徹底切除腫瘤，又要盡量減少對(duì)心肺功能的損害；一方面對(duì)于心肺功能較好的患者，盡可能行根治術(shù)，徹底切除病灶，并清掃淋巴結(jié)；另一方面不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)根治術(shù)，對(duì)手術(shù)耐受差、合并癥多、病期較晚的患者，應(yīng)選擇簡(jiǎn)單和保守的術(shù)式，減少對(duì)心肺功能的影響，保證手術(shù)安全。強(qiáng)調(diào)手術(shù)方式個(gè)體化，對(duì)于年齡接近80歲的患者，以提高生存質(zhì)量為主，而非提高生存率[3]。我們認(rèn)為對(duì)于老年食管癌患者基于生理因素與基礎(chǔ)疾病影響，根治性手術(shù)對(duì)于5年生存率的獲益并不大，在根治的前提下，盡量避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)，減少創(chuàng)傷。根據(jù)腫瘤的部位，更多考慮行左開(kāi)胸，食管胃隆突下吻合術(shù)，更符合老年心肺功能儲(chǔ)備少，手術(shù)耐受差的生理特點(diǎn)。

術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是心肺功能監(jiān)護(hù)，預(yù)防低氧血癥、低血壓的發(fā)生。痰多應(yīng)協(xié)助排痰，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰或應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰；術(shù)后注意控制輸液量和速度，預(yù)防心力衰竭發(fā)生；及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡[4]。由于高齡食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)差，合并癥多，其高齡食管癌術(shù)后并發(fā)癥較高[5]。本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%。吻合口瘺是高齡食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)操作必須仔細(xì)，縫合嚴(yán)密。預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵是吻合口的吻合要嚴(yán)密、吻合口無(wú)張力。一旦發(fā)生吻合口瘺，要立即進(jìn)行充分引流。吻合口位于胸部的，則要放置胸管進(jìn)行引流。吻合口位于頸部的，要及時(shí)拆開(kāi)傷口縫線，并放置膠片引流。頸部吻合口瘺的預(yù)后較胸部吻合口瘺的預(yù)后要好。本組出現(xiàn)胸部吻合口瘺1例死亡。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺能提高治愈率。老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生原因是復(fù)雜的，防治工作應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，術(shù)前與患者講清咳痰的重要性，禁煙，腹式呼吸與肺功能鍛煉，重視高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與糖尿病等伴發(fā)病的治療，最大限度改善患者全身情況[6]。術(shù)后早期控制輸液量與速度，酌情使用強(qiáng)心、利尿劑，注意氧療的濃度、濕度與溫度，鼓勵(lì)咳嗽咯痰與早期活動(dòng)，早期施予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。結(jié)合痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，大劑量多藥聯(lián)用抗生素。嚴(yán)格的病例選擇、充分的術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期管理是減少高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]Avendano CE,Flume PA,Silvestri GA,et a1.Pulmonary complications after esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2002,73(3):922-926.

[2]龍榮尊,陳猻,黃淼龍,等.176例高齡食管癌的臨床分析[J].中原醫(yī)刊,2007,34(8):38-39.

[3]周海波,霍洪波,花廣斌,等.70歲以上高齡食管癌患者的圍手術(shù)期處理[J].山東醫(yī)藥,2006,46(33):41.

[4]劉建華,王相臣.梁宗敏,等.高齡食管賁門癌患者316例外科治療體會(huì)[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,39(5):878-879.

[5]劉俊,殷杰,范崇九.高齡胃底賁門癌104例外科治療[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,25(3):199-200.

[6]杜秉利,劉雅琳,李俊東.95例老年食管癌、賁門癌的手術(shù)療效分析[J].北京醫(yī)學(xué),2008,30(9):572.