林育華 楊 帆 謝懷林 蔣廣元 梁新強(qiáng)

1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科（541002）

2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科（541002）

南溪山醫(yī)院眼科和神經(jīng)外科自1994年6月至2008年4月，改良經(jīng)顱開眶入路聯(lián)合手術(shù)摘除眶尖腫瘤19例；在援非尼亞美國(guó)家醫(yī)院手術(shù)4例。療效較為滿意，現(xiàn)在作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共有23例患者（23眼），男10例，女13例。最大年齡66歲，最小年齡14歲，平均年齡41歲。所有病例為單眼發(fā)病，病程1～6年，平均病程大約2.6年。以進(jìn)行性眼球突出為主要臨床表現(xiàn)和就診主訴，14例患者眼球突出，最多8mm，最小2mm，平均3.5mm。其中有19例視力有不同程度的下降（0.1～0.8），眼球運(yùn)動(dòng)不同程度受限，伴有眼部脹痛等不適。所有患者進(jìn)行B超、CT檢查定位，經(jīng)濟(jì)條件容許者做MRI檢查。腫瘤最小者約18mm×23mm，最大的患者腫瘤幾乎占滿眶內(nèi)，并且和副鼻竇或視神經(jīng)管相連，甚至顱眶溝通。所有腫瘤均有眶尖部占位，侵犯視神經(jīng)管7例，眶顱溝通5例。病理檢查：海綿狀血管瘤5例，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤4例，視神經(jīng)纖維瘤3例，視神經(jīng)腦膜瘤3例，淚腺腺癌2例，血管平滑肌瘤1例，骨瘤1例，原發(fā)性纖維組織瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，鼻咽癌并眶內(nèi)鞍旁轉(zhuǎn)移1例，皮樣囊腫并感染出血1例。

1.2 手術(shù)方式

全麻，神經(jīng)外科開顱。額部冠狀位切開頭部皮膚，從健側(cè)顴弓中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)處開始，發(fā)際后0.5cm弧形延伸到患側(cè)，以滿意顯示患側(cè)眶部為終止點(diǎn)。往臉部方向剝離皮瓣，注意分離和保護(hù)眶上神經(jīng)。骨鉆鉆孔開顱：上方入路；外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)入路。3種入路均盡可能保留眶頂及眶外側(cè)壁骨質(zhì)。做一個(gè)肌骨瓣，便于骨板復(fù)位固定和術(shù)后供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)利于骨板愈合?？煞懦錾倭磕X脊液以便于暴露和剝離骨膜。在剝離硬腦膜和骨膜過(guò)程中，要注意分離和保護(hù)好眶上神經(jīng)嗅神經(jīng)和篩板。視腫瘤位于眶尖的上方，內(nèi)側(cè)，外側(cè)來(lái)決定取下眶頂骨板的大小和位置，甚至分兩塊取下眶頂骨板。眼科醫(yī)師切開骨膜和眶筋膜進(jìn)入眶內(nèi)：仔細(xì)分離提上瞼肌，避免損傷它。在顯微鏡直視下，盡量采用鈍性剝離和從間隙中分離，不能過(guò)度牽拉視神經(jīng)等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)和組織，充分暴露腫瘤。整個(gè)或者分塊切除腫瘤，如有困難，也可采用囊內(nèi)分塊切除病灶或者縫扎等辦法切除。腫瘤摘除后注意充分止血后，分層縫合眶筋膜和骨膜。在顱內(nèi)的腫瘤由神經(jīng)外科醫(yī)師來(lái)處理。將眶頂骨板放回原處并固定，縫合硬腦膜。顱骨瓣復(fù)位并固定，分層縫合皮膚，安置引流管，紗布繃帶加壓包扎傷口。術(shù)后應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié) 果

23例患者中有20例患者能夠在顯微鏡直視下完整摘除腫瘤，3例部分摘除。隨訪時(shí)間為3～60個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。19例視力下降患者中，14例術(shù)后視力有提高，2例術(shù)后無(wú)改變，2例視力下降術(shù)后加重，1例術(shù)后完全沒(méi)有光感。4例術(shù)前視力正?；颊?，術(shù)后視力均無(wú)改變。術(shù)后22例眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至正常，術(shù)后有1例眼球固定患者（系鼻咽癌所致）；術(shù)后眼球突出度下降，平均下降為1.5mm；有1例眼球下陷（纖維瘤患者，與術(shù)前比較突眼度下降4mm，比健眼低2mm），3個(gè)月后恢復(fù)正常；上瞼下垂3例，1個(gè)月后正常；術(shù)后1例患者（系皮樣囊腫合并出血感染患者）出現(xiàn)全身發(fā)熱，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素處理后病情控制。沒(méi)有出現(xiàn)重大的手術(shù)并發(fā)癥如腦脊液漏和搏動(dòng)性突眼等發(fā)生。

3 討 論

眶內(nèi)腫瘤的手術(shù)進(jìn)路有前路開眶，外側(cè)開眶，內(nèi)側(cè)開眶，外側(cè)內(nèi)側(cè)聯(lián)合開眶，經(jīng)顱開眶。對(duì)于眶尖部腫瘤，視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤以及眼眶和顱腦溝通的腫瘤均應(yīng)采用經(jīng)顱開眶手術(shù)進(jìn)路來(lái)切除腫瘤[1,2]。經(jīng)顱開眶手術(shù)進(jìn)路主要有：①上方入路（常用單側(cè)額眶入路）；②外側(cè)入路（常用同側(cè)額躡-眶顴入路）；③內(nèi)側(cè)入路。3種入路均應(yīng)盡可能保留眶頂和眶外側(cè)壁骨質(zhì)，以減少術(shù)后搏動(dòng)性突眼或眼球凹陷等并發(fā)癥，同時(shí)保持良好的外觀[3]。改良經(jīng)顱開眶入路有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗比較大，視野寬闊，暴露好，便于直接完整地分離腫瘤。如果腫瘤位于眶尖內(nèi)側(cè)，跨中線骨窗使得內(nèi)側(cè)入路有更大的選擇空間。②這種改良經(jīng)顱開眶，眶頂打開范圍大，開放充分，使得手術(shù)操作過(guò)程中眼眶內(nèi)容物有很大的緩沖空間，不容易損傷眼眶內(nèi)的重要神經(jīng)血管等。③眶頂骨板是在直視下鉆孔鋸取，損傷少，術(shù)后能較完整復(fù)位，減少搏動(dòng)性突眼等并發(fā)癥的發(fā)生。④若病灶位于前顱窩和中顱窩底部，該改良經(jīng)顱開眶方式還可以除去蝶骨嵴甚至切斷顴弓還可根據(jù)實(shí)際情況。在這一組經(jīng)顱開眶手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)其有優(yōu)越性：①對(duì)于顱腦和眼眶溝通腫瘤，視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤，眶尖部腫瘤，眼眶內(nèi)后側(cè)腫瘤，甚至肌錐內(nèi)腫瘤，采用經(jīng)前路開眶和外側(cè)開眶等傳統(tǒng)手術(shù)方式暴露效果不好，不便操作，操作困難或盲目操作，容易損傷神經(jīng)血管等正常組織，術(shù)后視力差，并發(fā)癥多，效果差。而經(jīng)顱開眶則暴露充分，便于操作，有利于減少神經(jīng)血管等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷，甚至能夠在顯微鏡直視下完整切除腫瘤，達(dá)到切除腫瘤減少并發(fā)癥的目的。②顱腦外科手術(shù)顯微化和手術(shù)方式的改革[4]，使得神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助經(jīng)顱開眶來(lái)摘除腫瘤，顯得非常簡(jiǎn)單和常規(guī)，也不需要特殊的器械，也非常安全。③此外，手術(shù)切口被頭發(fā)遮擋，對(duì)外貌面容沒(méi)有明顯影響。改良經(jīng)顱開眶手術(shù)可在已經(jīng)開展神經(jīng)外科的基層醫(yī)院開展甚至推廣此手術(shù)。

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