雷國斌 姜永萍

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）又名隱匿性哮喘、過敏性咳嗽，是哮喘的一種潛在形式，是典型哮喘的前驅(qū)癥狀[1]。在兒童慢性咳嗽中CVA發(fā)病率較高，因其以慢性咳嗽為主要癥狀，甚至為惟一癥狀且多無明顯肺部陽性體征，易被忽視或誤診為反復(fù)上呼吸道感染、慢性支氣管炎等。為加深對該病的認(rèn)識，提高診治水平，現(xiàn)將云南省彌勒縣人民醫(yī)院2006至2008年來收治的126例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來自云南省彌勒縣人民醫(yī)院兒科門診及住院者，男67例，女59例； 5個(gè)月～1歲37例，2～3歲55例，4～6歲24例，7～11歲10例；病程1個(gè)月～1.5年；咳嗽時(shí)間持續(xù)1個(gè)月以上。

1.2 臨床表現(xiàn)

咳嗽發(fā)作以夜間為主54例（43.9%），以晨咳為主24例（19.0%）；氣候轉(zhuǎn)變誘發(fā)83例（65.9%）；吸入冷空氣后咳嗽加重34例（27.0%）；以刺激性干咳為主96例（76.2%）。查體：發(fā)熱28例（22.2%）；鼻黏膜蒼白7例（5.5%）；咽部輕度充血35例（27.8%）；咽部充血45例（35.7%）；伴輕度喘息37例（29.4%）；肺部聞及少許哮鳴音23例（18.3%）；痰鳴音11例（8.7%）。過敏史：家族中有過敏性鼻炎、皮膚過敏或哮喘病史22例（17.5%），41例（32.5%）曾有濕疹、蕁麻疹或藥物過敏史等。有被動(dòng)吸煙史78例（61.9%）。

1.3 輔助檢查

胸部正側(cè)位X線片示肺野清晰72例，肺紋理增粗48例，肺門淋巴結(jié)腫大4例；肺功能檢查116例提示氣道阻力增高；皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)79例呈陽性，其中61例為≥2種變應(yīng)原陽性，變應(yīng)原陽性種類分別為家塵44例，各種花粉23例，動(dòng)物毛發(fā)18例，棉絮11例，煙葉8例，蝦蟹17例，花生16例，魚類各5例，蛋白31例。其余檢查無異常。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患兒符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組1998年修訂的咳嗽變異型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；②支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）； ③有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性可作輔助診斷；④氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)可作輔助診斷；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2 治療與結(jié)果

早晚吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg/噴）、布地奈德氣霧劑（100μg/噴）各1噴，＜5歲用儲霧罐，擴(kuò)張氣道，降低氣道高反應(yīng)性，加強(qiáng)氣道內(nèi)抗炎；口服酮替芬，＜3歲 0.5mg/次，2次/d；＞3歲1mg/次，2次/d；肌內(nèi)注射胸腺肽，＜2歲 2mg/次，＞2歲 5mg/次，連用3d，調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)抵抗力。用藥療程：沙丁胺醇?xì)忪F劑在咳嗽消失后繼用半個(gè)月，布地奈德氣霧劑、酮替芬及胸腺肽則根據(jù)患兒病情用藥3～6個(gè)月。用藥后咳嗽在1周內(nèi)消失95例，其余均在2～5周內(nèi)消失。

3 討 論

CVA是引起兒童慢性咳嗽的常見疾病之一，慢性咳嗽患兒中約有30%為此病，且任何年齡均可發(fā)病[3,4]。CVA其本質(zhì)為慢性氣道變應(yīng)性炎癥與和氣道高反應(yīng)性，臨床表現(xiàn)以咳嗽為主的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病。其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能原因有[5]：①由于氣道過敏性炎癥、高反應(yīng)性的存在，導(dǎo)致炎性細(xì)胞介質(zhì)直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮引起咳嗽；②支氣管收縮、變形、牽引刺激咳嗽受體，引起咳嗽；③該類患兒較典型哮喘者，具有較高的喘息閾值；④病理變化以氣道黏膜腫脹為主，平滑肌痙攣較輕。故CVA在臨床上主要以咳嗽為主，且不易聽到哮鳴音，肺部陽性體征不明顯。

本組病例具有以下特征：反復(fù)咳嗽，病程＞1個(gè)月；肺部體征不明顯；抗感染治療無效，病情反復(fù)，遷延不愈；大多具有家族過敏史或過敏體質(zhì)表現(xiàn)；易被誤診為支氣管炎，反復(fù)呼吸道感染。

根據(jù)以上特點(diǎn)，CVA在治療上主要針對癥狀及發(fā)病原因?qū)ΠY和預(yù)防性治療為主，沙丁胺醇吸入劑仍是目前最常用、最有效的平喘藥；而吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德）是目前控制哮喘最有效的首選藥物，糖皮質(zhì)激素具有減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性、抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，阻止激肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎性反應(yīng)以及免疫抑制作用，同時(shí)能增強(qiáng)氣道對β2受體激動(dòng)劑的敏感性；吸入療法直接作用于呼吸道，見效快、藥量少，能有效降低支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，安全有效，對生長發(fā)育無影響；酮替芬具有較強(qiáng)的抗過敏作用；胸腺肽可增強(qiáng)機(jī)體免疫力；四藥聯(lián)合治療，效果顯著；治療中還需注意避免接觸誘發(fā)因素及健康知識教育。

值得注意的是：由于CVA極易與支氣管炎等其他呼吸道疾病的咳嗽相混淆，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。在CVA的診治中應(yīng)做到：①仔細(xì)詢問病史，對病程長、癥狀重、體征輕的患兒，在排除支原體肺炎的情況下，須進(jìn)行必要的肺功能檢查、胸部X線檢查，或予以支氣管擴(kuò)張藥實(shí)驗(yàn)性治療；②詳細(xì)詢問個(gè)人及家族過敏史；③嚴(yán)格掌握使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。

[1]黎少林.咳嗽變異性哮喘診治進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):43.

[2]全國兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童哮喘防治常規(guī)(試行)[J].中華兒科雜志,1998,36(12):747.

[3]Holinger LD,Sander AD.Chronic cough in infants and children[J].Update Largngoscope,1991,101(2):596-605.

[4]董宗祈,陳孝澤,袁雄偉.咳嗽變異性哮喘71例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,1996,11(8):368.

[5]朱波.小兒變異性咳嗽與兒童哮喘[J].醫(yī)學(xué)研究通訊,2004,33(12):32-33.