李菊云

江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科（210029）

腸造口缺血壞死是造口術(shù)后最為嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)[1]，若能得到及時適當(dāng)?shù)奶幚?，絕大多數(shù)能夠恢復(fù)，腸造口壞死如不及時正確地處理，可因排泄物滲入引起腹膜感染、腹腔感染而進行再次手術(shù)，給患者造成極大的痛苦[2]，針對江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科8例不同程度的腸造口缺血壞死，運用預(yù)見性思維方式遵循腸造口缺血壞死的進展過程有計劃的對患者進行分階段連續(xù)性的護理，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共8例，男5例，女3例，年齡45～74歲，平均年齡50.2歲。橫結(jié)腸造口1例，降結(jié)腸造口2例，乙狀結(jié)腸造口5例。1例完全性造口缺血壞死，1例重度度造口缺血，2例中度造口缺血，4例輕度造口缺血。

1.2 方法

通過預(yù)見腸造口缺血壞死復(fù)雜多變的進程，擬定了靈活的分階段護理計劃：第一階段：密切觀察造口黏膜及腸腔內(nèi)血運，如果出現(xiàn)造口不可逆壞死，則立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，重新定位，行造口重建術(shù)；如果黏膜缺血局限，不再進展，待壞死組織與正常組織界限清楚之后，行保守性銳器清創(chuàng)術(shù)。第二階段：積極應(yīng)對壞死組織清除后造口皮膚黏膜分離，采取濕性愈合技術(shù)加以護理，促進創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。第三階段：皮膚黏膜分離愈合后，嚴(yán)密觀察瘢痕攣縮，每日行擴寬造口術(shù)，預(yù)防造口狹窄；選擇合適的造口用品，避免造口回縮引致造口周圍皮膚并發(fā)癥。在進行造口護理的同時，注重全身營養(yǎng)支持治療；關(guān)注患者情緒變化，加強心理疏導(dǎo)，樹立患者信心。

2 結(jié) 果

本組8例患者，1例完全性造口缺血壞死術(shù)后48h及時行造口重建，避免壞死進一步進展，其余7例均得到及時有效處置，未發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均愈合天數(shù)為14d，術(shù)后3、6個月隨訪患者未出現(xiàn)明顯造口狹窄，造口產(chǎn)品選用適合，效果滿意。

3 護 理

3.1 嚴(yán)密觀察造口血運

發(fā)現(xiàn)造口血運不良后，立即揭除舊造口底板膠，拆除圍繞在造口周圍的凡士林油紗，用玻璃試管沾石蠟油后插入腸管用手電筒照射觀察腸腔內(nèi)血運有無明顯改變。選用康樂保兩件式藝舒底盤（14305），裁剪時大于造口2mm，減少對造口的壓迫，配合愛樂康一件式術(shù)后簡易造口袋（15041），粘貼藝舒底盤前在造口周圍皮膚上涂抹康樂保皮膚保護膜，防止糞便對周圍皮膚的侵蝕；粘貼后囑患者用手輕捂底盤3～5min，增加底盤的熱塑性，使粘貼更加牢固。使用腹帶時將腹帶覆蓋造口處彈力繃帶剪掉，暴露造口，防止壓迫造口。在造口血液循環(huán)未改善前盡量避免造口腔內(nèi)探查，禁止擴肛[2]。1例完全性造口缺血壞死為乙狀結(jié)腸造口，術(shù)后48h患者造口腸管黏膜烏黑干癟，揭開造口袋可嗅到惡臭，遂及時與醫(yī)生、患者及家屬溝通，做好術(shù)前準(zhǔn)備，重新進行術(shù)前定位（選擇同側(cè)橫結(jié)腸造口位置），術(shù)中見乙狀結(jié)腸部分壞死，故切除行降結(jié)腸造口。其余7例每日加強交接班，嚴(yán)密觀察造口血運情況，每天更換愛樂康造口袋，用生理鹽水清洗造口并用手電筒和試管觀察腸腔血運，與患者及家屬溝通，告知病情進展的各種可能性。

3.2 保守性銳器清創(chuàng)和濕性療法

其余7例患者造口黏膜缺血局限，未再進展，壞死組織與正常組織界限清楚，按照保守性銳器清創(chuàng)指南使用血管鉗分離和提起壞死組織并剪除。清創(chuàng)前簽署清創(chuàng)同意書，告知患者清創(chuàng)的必要性和清創(chuàng)后的處理，取得患者及家屬的同意。壞死組織修剪結(jié)束后，用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，用干紗布輕輕拭干，評估皮膚黏膜分離處傷口的深度和潛行，潛行處及較深的創(chuàng)面（＞1cm）填充藻酸鹽敷料，較淺的創(chuàng)面使用水膠體粉劑填充，防漏膏或者防漏條塑型后遮擋，選擇康樂保一件式造口袋（5900或5985）貼上，每隔3～5d換藥一次，滲漏后及時更換直至創(chuàng)面愈合。

3.3 營養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)

術(shù)后早期，根據(jù)醫(yī)囑予以患者腸外營養(yǎng)支持，必要時予以白蛋白20g靜脈輸注。腸功能回復(fù)后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食，逐步過渡到進食半流質(zhì)，再過渡到正常進食，指導(dǎo)均衡飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如魚、蝦、精瘦肉、雞蛋等。患者因罹患癌癥自覺生命無意義，術(shù)后排便模式改變更增加了負(fù)疚感，情緒低落，失去信心。幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，重建信心很重要。我們與患者建立良好的關(guān)系，運用通俗的語言向患者及家屬介紹造口護理知識，以及造口護理產(chǎn)品的作用，介紹治療措施的目的和必要性，每次換藥操作時坦然面對患者造口，無嫌惡之情緒，并對于傷口的進展適時評價，給予患者積極的暗示，減輕其顧慮。同時與家屬溝通，指導(dǎo)家屬正確對待造口，不要露出驚訝的表情，使患者也能坦然接受造口并積極配合治療。

3.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬擴寬造口方法：帶指套用小拇指沾潤滑劑輕輕進入造口，停留3～5min，1次/d，從小拇指開始，無不適可改用食指，出院后仍需長期進行；對于因瘢痕攣縮引致造口回縮凹陷者根據(jù)需要選擇凸面底盤，佩戴腰帶，增加造口袋與皮膚的貼合度，避免糞水滲漏引發(fā)糞水性皮炎。提供造口治療師（ET）資料信息，指導(dǎo)患者定期造口門診復(fù)診。

4 體 會

4.1 預(yù)見性思維在腸造口缺血壞死護理中的作用

4.1.1 預(yù)見性思維是認(rèn)識的一種特殊表現(xiàn)方式，它前瞻性地揭示了未來客體的本質(zhì)及發(fā)展過程，是主體實踐不容忽視的一個問題[3]。預(yù)見性觀察病情，能使造口治療師（ET）及時發(fā)現(xiàn)病程進展，采取積極有效的應(yīng)對措施，從而提高了造口護理質(zhì)量減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.1.2 從法律角度講運用預(yù)見性思維進行護理，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。由于醫(yī)患之間的信息不對稱，患者及家屬不了解腸造口缺血壞死的進展性過程，如果沒有預(yù)見性的觀察分析和有效溝通，勢必造成醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛，預(yù)先告知患者病情，使其了解疾病的發(fā)展和預(yù)后，可避免不必要的醫(yī)療糾紛[4]。

4.2 傷口護理方法在造口皮膚黏膜分離中的應(yīng)用

4.2.1 保守性銳器清創(chuàng)

其要旨是使用器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標(biāo)，但其操作難度大，特別是對組織活性的判別需要專業(yè)知識[5]，當(dāng)壞死組織和正常組織連在一起或者壞死組織與正常組織不能區(qū)分時不能清創(chuàng)。必須要注意把握時機確定感染存在時不作清創(chuàng)，避免破壞感染灶周圍組織形成的自然防御機制，造成感染擴散和發(fā)生全身性感染[6]，所以ET應(yīng)充分評估，把握時機，同時清創(chuàng)前跟患者做好充分溝通，告知患者壞死組織清除后會有創(chuàng)面擴大的現(xiàn)象，減輕患者的恐懼和擔(dān)心。

4.2.2 濕性愈合敷料在造口皮膚黏膜分離護理中的作用

水膠體粉劑主要成分為羧甲基纖維素鈉，在傷口中吸收少量滲液，提供濕性環(huán)境，促進自溶清創(chuàng)和肉芽生長；深部潛行填充藻酸鹽敷料，它能有效地控制滲出，吸收滲液后可形成凝膠類物質(zhì)，不與傷口粘連，且敷料含有鈣離子，與滲液中的鈉離子進行鈉-鈣離子交換，同時活化凝血因子Ⅳ，起到止血的作用[7]。

4.3 選擇合適的造口產(chǎn)品至關(guān)重要

在造口缺血發(fā)現(xiàn)初期，選擇康樂保藝舒底盤柔軟舒適，減少對造口及其周圍的進一步壓迫，配合使用愛樂康術(shù)后簡易造口袋，透明度高，便于觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，同時簡易袋價格低廉，配合使用性價比較高，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對于愈合后因瘢痕攣縮所致造口回縮，選用凸面底板配合腰帶的造口產(chǎn)品，使底板與皮膚更加貼合，糞便更好的進入造口袋，而不在局部停留乃至滲漏至底板下，減少了皮膚問題的產(chǎn)生，提高了患者的舒適度。

[1]魏海云,楊小文.直腸癌切除術(shù)腸造口壞死的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(10)： 98.

[2]楊愛菊,田明雪,張艷萍等.1例乙狀結(jié)腸造口缺血壞死的護理[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2006,2(19)：69.

[3]沈紹明.論預(yù)見性思維的本質(zhì)、特點及作用[J].四川大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2001,7(1)：27.

[4]張東林,黃素芳,李秀云等.預(yù)見性思維在急診病情觀察中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2008,11(23)：52-53.

[5]陳錦,李莎丹.1例陰囊慢性遷延不愈傷口的護理[J].中華護理雜志,2007,10(10)：903.

[6]蔣琪霞,徐格林,劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果[J].中華護理雜志,2009,3(3)：197.

[7]萬德森,朱建華.造口康復(fù)治療理論與實踐[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2006：245.