田維

(吉林省樺甸肛腸醫(yī)院 吉林樺甸 132400)

膽道再手術(shù)在普外科占有一定地位，且多因術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥造成[1]。因此如何防止膽道術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥，降低再手術(shù)率是有待解決的問題。本文對20例膽道再手術(shù)患者原因分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男12例，女8例，32～68歲之間，再手術(shù)距第1次手術(shù)時(shí)間最短46d，最長7年；行第2次手術(shù)患者19例，行第3次手術(shù)患者1例，殘石再發(fā)14例。

1.2 再手術(shù)原因及術(shù)式，

膽道術(shù)后出血行肝動脈結(jié)扎1例，膽管損傷誤傷導(dǎo)致總膽管狹窄；行總膽管-空場吻合術(shù)5例；殘留多發(fā)結(jié)石伴或膽管狹窄再手術(shù)取石T形管引流10例；術(shù)后膽漏，行切除瘺口再次總膽管-空場吻合術(shù)3例；腹腔膿腫引流1例。

1.3 結(jié)果

膽道再手術(shù)患者治愈18例，死亡2例。其中1例再手術(shù)第3天因中毒性休克、敗血癥死亡；1例因肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴狹窄，T形管引流不暢，再手術(shù)第7天因電解質(zhì)紊亂堿中毒死亡。

2 討論

2.1 膽道再手術(shù)原因分析

2.1.1 結(jié)石殘留和再生伴膽管狹窄 結(jié)石和狹窄在肝膽管內(nèi)相互影響，互為因果，在膽道手術(shù)中，結(jié)石和膽道狹窄占比例最大。原發(fā)性感膽管結(jié)石發(fā)病率較高，加之術(shù)前診斷不清或手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)，術(shù)中探查取石未徹底，現(xiàn)手術(shù)器械對狹窄性肝膽管遠(yuǎn)端結(jié)石就不容易取凈或無法取出。

2.1.2 膽道損傷和膽漏 引起膽道損傷和膽漏再手術(shù)多因醫(yī)源性損傷造成的，是一種極嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是膽管狹窄，須要多次手術(shù)修復(fù)，手術(shù)難度大，效果也不佳。

2.2 膽道再手術(shù)的原則及要點(diǎn)

2.2.1 早期膽道再手術(shù) 需要早期膽道再手術(shù)的患者病情都是很危重，常威脅患者的生命，手術(shù)多屬搶救性質(zhì)。如膽道損傷和膽漏、膽道術(shù)后出血。再手術(shù)原則力求簡單安全，必要時(shí)可分期進(jìn)行。切口一般采用原切口為宜，進(jìn)腹腔后找病因，分別進(jìn)行合理的處理。如腹腔出血，多因膽囊床止血不善或膽囊動脈結(jié)扎先松動以及肝動脈、門靜脈受損，應(yīng)分別進(jìn)行結(jié)扎、修補(bǔ)等。

2.2.2 晚期膽道再手術(shù) 這類患者是手術(shù)后遺留的，以后又出現(xiàn)癥狀的患者，再手術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，晚期膽道再手術(shù)的患者，往往是因膽道結(jié)石殘留或膽管狹窄所致。再手術(shù)原則是在清除結(jié)石、去除病灶、糾正膽道狹窄和通暢引流的基礎(chǔ)上，建立符合生理的通暢的膽腸通道[2]。正確的的外科手術(shù)是膽道再手術(shù)的重要措施。再手術(shù)必須在直視下進(jìn)行剖開，取凈結(jié)石，解除膽管狹窄，整形擴(kuò)大，進(jìn)行大口肝腸吻合術(shù)。總之，要詳細(xì)了解前次手術(shù)的指征、次數(shù)、時(shí)間、術(shù)式及術(shù)中所見；完善膽道的各項(xiàng)檢查，以方便了解病變的性質(zhì)、部位、范圍，為手術(shù)制定方案提供依據(jù)。手術(shù)切口的選擇，由于首次后多次手術(shù)后局部粘連等性質(zhì)改變，給再次手術(shù)增加困難，為了提高手術(shù)的成功率，減少損傷，所以切口的選擇應(yīng)以手術(shù)視野暴露滿意，操作方便，組織損傷最少為原則?；颊呓?jīng)多次手術(shù)，嚴(yán)重粘連，改變膽道正常解剖關(guān)系，會增加手術(shù)的難度。

2.3 如何降低再手術(shù)率

膽道再手術(shù)的高低，主要取決于首次手術(shù)后的并發(fā)癥和后遺癥的多少，也是取決于術(shù)前術(shù)者對病變的判斷、手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)掌握的時(shí)機(jī)，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)式的選擇有直接關(guān)系。要降低的膽道再手術(shù)率，必須要做到:(1)術(shù)前在B超檢查的基礎(chǔ)上盡可能CT常規(guī)檢查，明確診斷，弄清結(jié)石分布的范圍，有無膽管狹窄和肝膽管的病變程度[3]。(2)爭取在膽管尚無嚴(yán)重不可逆病變改變前進(jìn)行擇期手術(shù)。(3)術(shù)中要仔細(xì)探查肝膽管解除狹窄取凈結(jié)石。取石前后術(shù)應(yīng)常規(guī)膽道造影和膽道鏡檢查。(4)膽道手術(shù)的一切操作必須在直視準(zhǔn)確進(jìn)行，熟悉膽囊三角解剖關(guān)系及可能的變異，動作輕柔。注意預(yù)防損傷膽管及副膽管和腸管。(5)膽道手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)在腹腔內(nèi)最易積聚液體的部位放置引流物，引出殘留的積血和滲液[4]。檢查吻合口或修補(bǔ)的膽管、腸管是是否有膽汁、腸液流出。T管周圍縫合是否緊密，有否漏泄?？傊?，要想降低膽道再手術(shù)率，必須應(yīng)遵循黃志強(qiáng)院一再強(qiáng)調(diào)的治療原則：取盡結(jié)石、去除病灶、通暢引流，其核心是去除病灶[5]。求得良好的效果，減低手術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥。

[1]汪寶恩，張定發(fā).現(xiàn)代肝膽病醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003.

[2]黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[3]賴加明，梁力建，彭寶崗，等.膽道再次手術(shù)235例分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26(3)：181～183.

[4]黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998:638～655.

[5]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24(2)：65～66.