呂平平

黑龍江省伊春市第一醫(yī)院（153000）

我國(guó)是世界上人口老齡化速度增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一。上消化道出血為老年常見(jiàn)病，隨著人口的老齡化，老年性上消化道出血的發(fā)生率呈大幅上升趨勢(shì)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)等特點(diǎn)。了解中老年患者上消化道出血的原因，及時(shí)做出處理，對(duì)搶救患者生命至關(guān)重要。

1 發(fā)病因素

老年上消化道出血發(fā)生率較高，以消化性潰瘍導(dǎo)致出血占首位，其中與下列因素有關(guān)：①老年人消化性潰瘍出血與老年人動(dòng)脈硬化以及合并各種慢性疾病有關(guān)，如骨關(guān)節(jié)病變、慢性肺心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、腦溢血等，患者心肺功能低下，循環(huán)功能減退，胃黏膜防御功能降低，造成胃黏膜慢性缺血、缺氧，導(dǎo)致黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍形成而出現(xiàn)消化道出血。②老年人由于藥物的濫用所致上消化道出血不斷增多，因免疫功能低下，對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感和各種慢性疼痛的增加，以及非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物在老年人群中普遍長(zhǎng)期使用，常見(jiàn)的有擴(kuò)血管藥物、抗凝劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物等，抑制胃黏膜前列原素的合成，減少黏膜的血流，破壞胃黏膜屏障，從而削弱黏膜屏障抵御侵襲因素的能力，而前列腺毒素是胃黏膜保護(hù)劑，能干擾壁細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的生成而減少胃液分泌，老年人在使用以上藥物時(shí)，切忌隨便亂服藥物，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下用藥。對(duì)患有腦血管疾病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病需要長(zhǎng)期服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥的老年患者，必須認(rèn)真了解患者的胃病史，對(duì)病史不能明確者應(yīng)重視對(duì)胃黏膜的保護(hù)，必要時(shí)加服抑制胃酸分泌和保護(hù)黏膜的藥物，并密切注意消化道癥狀及糞便顏色，以降低藥源性上消化道出血的發(fā)病率，對(duì)已發(fā)生上消化道出血的患者，應(yīng)急診內(nèi)鏡檢查明確原因，并針對(duì)不同原因采用不同的治療措施。③吸煙可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，影響胃黏膜的血液循環(huán)，造成胃黏膜屏障功能的破壞，導(dǎo)致胃黏膜損傷，故應(yīng)改正不良習(xí)慣，禁止吸煙。④飲烈酒和進(jìn)食辛辣食物，可直接造成胃黏膜損傷，并促進(jìn)胃酸分泌，故老年人應(yīng)改正不良飲食習(xí)慣，禁止飲烈酒。⑤精神因素，老年人長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)影響胃酸分泌，在激動(dòng)時(shí)胃酸分泌增多，有某些重大精神刺激時(shí)，可引起應(yīng)激性潰瘍，故應(yīng)注意調(diào)節(jié)情緒避免精神刺激。⑥近10多年研究，幽門螺旋桿菌感染是慢性胃炎的主要原因，是引起消化性潰瘍的主要原因，由于幽門螺旋桿菌感染后通過(guò)多種致病因素作用，使胃酸黏膜屏障受損，黏膜細(xì)胞變性、壞死，大量細(xì)胞浸潤(rùn)，引起慢性胃炎或形成潰瘍，故盡早根除幽門螺旋桿菌感染，防止慢性胃炎和消化性潰病的發(fā)生，以避免引起消化道出血[1]。

2 老年上消化道出血的特點(diǎn)

老年上消化道出血以消化性潰瘍出血為首位病因。老年人由于應(yīng)激能力及免疫能力低下，對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感，而且老年上消化道出血的患者常由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及骨關(guān)節(jié)病等伴存疾病，較長(zhǎng)時(shí)間服用水楊酸制劑等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，使得老年上消化道出血起病隱匿，消化性潰瘍節(jié)律性、周期性疼痛規(guī)律表現(xiàn)不明顯，常為無(wú)痛的慢性出血，以黑便為首發(fā)癥狀。筆者認(rèn)為，老年上消化道出血，特別是經(jīng)治療后反復(fù)出血的病例應(yīng)保持警惕，定期多次復(fù)查胃鏡對(duì)明確診斷應(yīng)當(dāng)有所幫助[2]。

3 老年上消化道出血的治療

老年上消化道出血以消化性潰瘍?yōu)槭孜徊∫?，隨著對(duì)消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及藥物治療消化性潰瘍的進(jìn)展，大多數(shù)消化性潰瘍可以通過(guò)藥物治療獲得治愈。因此，筆者認(rèn)為老年上消化道出血應(yīng)以止血、擴(kuò)容、抑制胃酸以及胃黏膜保護(hù)等內(nèi)科綜合治療為主。筆者的方法是通過(guò)胃管注入腎上腺素冰鹽水、凝血酶以及靜脈給予止血敏及立止血以止血；靜脈給予奧美拉唑、甲氰咪胍等以抑制胃酸分泌；口服硫糖鋁等保護(hù)胃黏膜，對(duì)失血性休克的病例注意補(bǔ)充血容量，血紅蛋白≤60g/L的26例給予輸血治療，輸血400～2400mL，平均800mL；食管胃底靜脈曲張病例給予奧曲肽及三腔二囊管壓迫等治療。筆者認(rèn)為，老年上消化道出血應(yīng)以內(nèi)科綜合治療為主，急診手術(shù)是內(nèi)科綜合治療不佳的被迫選擇。經(jīng)內(nèi)科綜合治療后，根據(jù)老年上消化道出血的病因有針對(duì)性地實(shí)施手術(shù)，提高了手術(shù)安全性，達(dá)到預(yù)期目的，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

綜上所述，我們認(rèn)為老年人消化道出血具有如下特點(diǎn)：①病因以消化性潰瘍?yōu)橹?，胃癌的發(fā)生率低；②誘因多為服用非糖皮質(zhì)激素或非甾醇類藥物；③伴隨疾病多，增加處理難度；④出血量常較大，易導(dǎo)致失血性休克；⑤對(duì)絕大多數(shù)患者仍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以明確診斷，如發(fā)現(xiàn)近期出血征象，應(yīng)首選內(nèi)鏡下止血，可明顯降低急診手術(shù)率。

[1] 王青春,王小冬,吳永偉.高齡上消化道出血患者25例臨床分析[J] .中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,7(8)：730.

[2] 魯才章.老年急性上消化道出血的外科治療[J] .腹部外科,1993,6(2)：62-63.

[3] 汪建平.老年人消化性潰瘍病合并大出血的臨床特點(diǎn)及治療探討[J] .中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996,22(6)：337-339.