李云娟 岳殿強(qiáng)

黑龍江省富錦市中心醫(yī)院（156100）

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見(jiàn)病，常出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、不孕等癥狀，臨床上常采用診斷性刮宮、宮腔鏡檢查，但這兩種檢查方法均有一定的創(chuàng)傷性、局限性，經(jīng)陰道超聲（transvaginal songraphy，TVS）檢查由于其簡(jiǎn)便、清晰度高等特點(diǎn)已成為超聲領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)重要檢測(cè)手段。

1 子宮內(nèi)膜息肉的病理生理

子宮內(nèi)膜息肉是指局部的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管過(guò)度生長(zhǎng)，突入到子宮腔內(nèi)，是婦科常見(jiàn)的一種宮腔內(nèi)良性病變。它可以生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)的任何部位，可以單個(gè)生長(zhǎng)，也可以多個(gè)彌漫在整個(gè)子宮里面。小的內(nèi)膜息肉僅為0.2～0.3cm，大的為2～3cm或更大，形狀可為卵圓形、三角形或不規(guī)則狀，多數(shù)息肉根部有蒂。子宮內(nèi)膜息肉形成的原因，可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是體內(nèi)雌激素水平過(guò)高有關(guān)?；加凶訉m內(nèi)膜息肉的患者可以出現(xiàn)以下表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、出血量時(shí)多時(shí)少、淋漓不凈。大型內(nèi)膜息肉或突入宮頸管內(nèi)的息肉，容易發(fā)生感染、壞死，引起不規(guī)則陰道流血及惡臭的血性分泌物。子宮內(nèi)膜息肉還可通過(guò)多種途徑引起不孕癥的發(fā)生，是婦女不孕癥的重要病因之一[1]。

2 子宮內(nèi)膜息肉TVS檢查的鑒別診斷

子宮內(nèi)膜息肉主要應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤相鑒別，尤其與子宮內(nèi)膜癌的區(qū)別，具有較大的臨床意義。TVS表現(xiàn)的鑒別要點(diǎn)是子宮內(nèi)膜癌，表現(xiàn)為內(nèi)膜不規(guī)則增厚，內(nèi)部回聲不均勻。病灶內(nèi)部出現(xiàn)缺血壞死時(shí)，可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。病灶侵犯肌層時(shí)，肌層內(nèi)可見(jiàn)回聲稍低區(qū)域，病灶與肌層界限不清。彩超可顯示病變內(nèi)膜及肌層受浸潤(rùn)處有豐富的彩色血流信號(hào)，并可測(cè)及異常低阻力型動(dòng)脈血流頻譜，阻力指數(shù)低于0.40。而子宮內(nèi)膜息肉的回聲多較內(nèi)膜癌的回聲為高，內(nèi)部回聲較均勻，而且邊界清晰。子宮內(nèi)膜息肉與子宮黏膜下肌瘤的鑒別常較為困難，TVS在鑒別方面具有較大價(jià)值，可以清晰顯示病灶的邊界和內(nèi)部回聲，一般情況下內(nèi)膜息肉是宮腔稍低回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的高回聲光團(tuán)，輪廓清晰，內(nèi)部可見(jiàn)擴(kuò)張的小腺體形成的囊腔，但囊壁較薄而且清晰。帶蒂黏膜下肌瘤多為宮腔內(nèi)低或高回聲腫塊，形態(tài)較圓，輪廓較清晰，肌瘤與宮腔間?？梢?jiàn)三角形低回聲或無(wú)回聲裂隙，黏膜下肌瘤光團(tuán)位于內(nèi)膜強(qiáng)回聲之外，將內(nèi)膜向內(nèi)推擠，形成壓跡，子宮宮腔發(fā)生變形。彩超檢查可顯示肌瘤周邊的環(huán)狀彩色血流，或肌瘤內(nèi)的條狀彩色血流，以及蒂部的彩色血流束。子宮內(nèi)膜息肉也要與分泌晚期的子宮內(nèi)膜相鑒別。子宮內(nèi)膜過(guò)度分泌時(shí)，由于內(nèi)膜不同區(qū)域分泌狀況不同步，可造成局部?jī)?nèi)膜的增厚、突起，形成與子宮內(nèi)膜息肉相似的聲像圖表現(xiàn)，當(dāng)經(jīng)過(guò)月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜脫落后，上述表現(xiàn)即消失。子宮內(nèi)膜息肉還要與子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)鑒別。典型的子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)經(jīng)陰道聲像圖上表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻增厚，與肌層分界清楚。腺囊型的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)內(nèi)膜內(nèi)可見(jiàn)蜂窩狀小的無(wú)回聲區(qū)暗區(qū)[2]。

3 子宮內(nèi)膜息肉TVS檢查的臨床價(jià)值

TVS探查是重要的婦科超聲檢查途徑，其優(yōu)點(diǎn)是頻率比腹部常規(guī)使用3.5MHz探頭高，圖像分辨力比腹部探頭高。因探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸及陰道穹隆，與盆腔器官更接近，使盆腔器官處于聲束的近區(qū)，盆腔器官的聲像圖顯示清晰，能更好地顯示子宮內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)及特征，尤其是對(duì)宮腔內(nèi)病變，與經(jīng)腹部超聲掃查聲像圖相比，在其顯示范圍內(nèi)可獲得更豐富、更準(zhǔn)確的圖像診斷信息，從而可大大提高正確診斷率，減少漏診誤診。TVS檢查二維聲像圖對(duì)內(nèi)膜息肉的檢出有良好的敏感性及可信度，彩超檢查對(duì)鑒別內(nèi)膜息肉與其他內(nèi)膜病變有一定幫助[3]。

4 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是宮內(nèi)膜局限性受到激素的刺激，由內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)增生而形成的瘤樣病變，可發(fā)生于青春期的任何年齡，常見(jiàn)于35歲以上的婦女，惡變率0.89%，在更年期或絕經(jīng)后期患者中，惡變率10%～15%。臨床癥狀以經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多多見(jiàn)。

TVS較腹部超聲有高頻率、高分辨率等特點(diǎn)。TVS的探頭在限道內(nèi)更接受靶器官，頻率5.0MHz以上，能更清晰地顯示瘤體的大小、邊界，與內(nèi)膜及肌壁的關(guān)系。探頭緊貼穹隆，可以減少腸氣及腹壁脂肪的干擾，尤其是肥胖患者，能更清楚顯示盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病理改變。較腹部超聲更清楚、客觀顯示宮內(nèi)膜及宮腔情況。TVS檢查是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，可反復(fù)檢查，觀察病變的發(fā)展情況，另外，行TVS檢查無(wú)需充盈膀胱，越來(lái)越為臨床醫(yī)師及患者接受。

以往超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的檢出率不高，主要原因是采用的經(jīng)腹探頭頻率低，容易受到多種因素影響，如患者肥胖、腹壁緊張、腸氣的干擾、子宮位置的影響等，近10多年來(lái)，經(jīng)陰道探頭的應(yīng)用逐步開(kāi)展，由于經(jīng)陰道探頭頻率高，接近檢查部位，受干擾因素少，彌補(bǔ)了經(jīng)腹探頭的不足，對(duì)宮腔、子宮內(nèi)膜的檢查更清晰，大大提高了子宮內(nèi)膜息肉的檢出率。

子宮內(nèi)膜息肉需與黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等子宮內(nèi)膜病變鑒別，對(duì)于典型病例TVS能夠明確診斷。子宮內(nèi)膜息肉的典型聲像圖特征為：子宮無(wú)明顯增大。宮腔線發(fā)生變形或消失，息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局限性增厚隆起，呈中等回聲強(qiáng)度，基層較窄，或有蒂與之相連，一般體積很小，多在1cm以下，最大可達(dá)5cm。而典型的子宮黏膜下肌瘤多以低回聲團(tuán)為主，有較明顯的球體感，表面被膜與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，常引起宮腔線分離，可見(jiàn)周邊聲暈，體積較大。子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)膜多為均勻性增厚，呈高回聲，與肌層交界清晰、完整，當(dāng)均勻增厚的內(nèi)膜內(nèi)見(jiàn)圓形的無(wú)回聲暗區(qū)時(shí)，常提示為囊腺型內(nèi)膜增生。子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)膜明顯增厚，回聲雜亂，與肌層分界不清。然而，部分內(nèi)膜息肉也可呈低回聲或混合回聲，容易與黏膜下肌瘤混淆；當(dāng)內(nèi)膜息肉發(fā)生出血壞死等退行性變時(shí)，在病灶內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的液性暗區(qū)，與內(nèi)膜囊性增生過(guò)長(zhǎng)難以區(qū)分；息肉體積較大，形態(tài)不規(guī)則時(shí)又容易誤診為子宮內(nèi)膜癌。

因此，要提高子宮內(nèi)膜息肉的診斷準(zhǔn)確率，首先要選擇合適的檢查時(shí)間，一般在月經(jīng)干凈后3～7d檢查，對(duì)于增生期子宮內(nèi)膜增厚或子宮內(nèi)膜回聲不均勻的患者，應(yīng)要求患者月經(jīng)干凈后復(fù)查；檢查時(shí)注意對(duì)宮頸管及宮角部位的探測(cè)；對(duì)宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)的患者，應(yīng)多方位側(cè)動(dòng)探頭，減少節(jié)育環(huán)回聲的影響，盡量顯示清楚子宮內(nèi)膜；有合并疾病時(shí)，不要滿足于一種疾病的診斷，而忽略了子宮內(nèi)膜息肉的存在，更應(yīng)該仔細(xì)檢查內(nèi)膜情況。

[1] 孔秋英,謝紅寧.婦產(chǎn)科影像診斷與介入治療學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：204.

[2] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：225.

[3] 張晶.超聲婦產(chǎn)科疑難病例解析[M] .北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006：34.