疏欣楊 張紓難 吳魯華 指導(dǎo) 劉金民

1 中日友好醫(yī)院（北京 100029）

2 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（北京 102209）

3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（北京 100078）

張從正(約公元1156～1228年）,字子和,自號戴人,睢洲(今河南省蘭考縣）人，為金元四大家之一，是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上獨(dú)樹攻邪治病一幟的偉大醫(yī)家，其主要著作《儒門事親》所反映的“三邪理論”，“以通為用，貴流不貴滯，貴平不貴強(qiáng)”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之旨，上承《傷寒論》汗、吐、下三法，私淑劉完素“主火論”思想，使汗、吐、下三法理論和方法得到豐富發(fā)展提高，書中臨床運(yùn)用記載至精至熟，學(xué)術(shù)風(fēng)格自成一體，發(fā)展了中醫(yī)學(xué)治則理論，為明清醫(yī)家開辟了溫病學(xué)說的先河，啟發(fā)了現(xiàn)代用“以通為用”的觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床。官修《金史·方技傳》對其評價極高。近期再讀《儒門事親》，聯(lián)系急診內(nèi)科臨床實(shí)踐，深感古法新用，攻邪治病學(xué)說在當(dāng)今醫(yī)學(xué)實(shí)踐中仍有其現(xiàn)實(shí)意義。略試論如下。

1 汗法在急癥中的應(yīng)用

張從正在《儒門事親》中說“諸風(fēng)寒之邪，結(jié)搏于皮膚之間，蕆于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去，或發(fā)疼痛走注，麻痹不仁，及四肢腫癢拘攣，可汗而出之”（卷二·十三）、“風(fēng)寒暑濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如發(fā)汗”（卷二·十五），還用饗泄不止，脈浮大而長，身表熱者，破傷風(fēng)、驚風(fēng)、狂、酒病、痹癥等，皆可著用汗法。在談及論治方藥時，張氏力辟習(xí)俗固守“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之旨，認(rèn)為不僅辛溫能發(fā)汗，寒涼亦能發(fā)汗，“世俗止知惟溫?zé)嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也。亦有熏漬而為汗者，亦有導(dǎo)引而為汗者”（卷二·十五），將汗法擴(kuò)解，除藥物發(fā)汗外，包括灸、蒸、熏、洗、煨、烙、針刺、砭射、導(dǎo)引、按摩等諸多方法。并且以天地寒暑之理，與人參之而詳加辨別臨床用辛溫與辛涼藥物，至今仍有指導(dǎo)意義?！澳馅镏囟酂幔俗錄鲋畡┙庵?；朔方之地多寒,宜辛溫之劑解之。午末之月多暑，宜辛溫解之；子丑之月多凍，宜辛溫之劑解之。少壯氣實(shí)之人，宜辛涼解之；老耆氣衰之人,宜辛溫解之。病人因冒寒食冷而得者,宜辛涼解之；因疫勞冒暑而得者，宜辛涼解之。病人稟性怒急者,可辛涼解之；病人稟性和緩者,可辛溫解之。病人兩手脈浮大，可辛涼解之；兩手脈遲緩者，可辛溫解之。如是之病不可一概而用，偏熱(當(dāng)）寒涼(而）及與辛溫，皆不知變通者。夫地有南北,時有寒暑，人有衰旺，脈有浮沉,劑有溫涼，服有多少，不可差矣”（見卷一·三）。而多喝水、喝稀粥發(fā)汗法也可以說是一種廣義的解表法了。而張從正早在當(dāng)時就有“所謂熏漬而汗者，張苗治陳丘，燒地布桃葉蒸之，大汗立愈”、“華元化之虎、鹿、熊、猴、鳥五禽之戲，使汗出如敷粉，百疾皆愈”（見卷二·十五）?？梢?，正如張從正在使用汗法時提醒我們，要注意“發(fā)汗之法，辨陰陽，別表里，定虛實(shí)，然后汗之，隨治隨應(yīng)”（卷二·十五）、“凡發(fā)汗欲欲周身縶縶然,不欲如水淋漓,欲令手足俱周遍汗出一、二時為佳。若汗暴出,邪氣多不出……使人亡陽。凡發(fā)汗中病即止,不必盡劑,要在劑當(dāng),不欲過也”（卷二·十五）。

2 吐法在急癥中的應(yīng)用

吐法古已有之，自《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“其高者，因而越之”以來，不少醫(yī)家對其闡述發(fā)揮。漢·張仲景以吐法治傷寒，經(jīng)方用瓜蒂散吐傷寒邪結(jié)于胸中；嗣后孫思邈《千金方》風(fēng)論中散方；《本事方》中稀涎散吐膈實(shí)中滿、痰厥失音等；《萬全方》以郁金散吐頭痛、眩暈、頭風(fēng)等；《普濟(jì)方》以吐風(fēng)散、追風(fēng)散吐口噤不開、不省人事；《總錄方》以常山散吐瘧；張從正更是力倡“凡上行者，皆吐法也”、“吐之令其條達(dá)”，并且善于吐法治病，強(qiáng)調(diào)吐法不可畏，吐法去病快，“一吐之中，變態(tài)無窮，”，屢用屢驗(yàn)，以至不疑”。適應(yīng)于“風(fēng)痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之”；“自胸已上，大滿大實(shí)；痰如膠粥，微丸微散，皆兒戲耳，非吐，病安能出？仲景之言曰，大法春宜吐，蓋春時陽氣在上，人氣與邪氣亦在上，故宜吐也”。無論傷寒雜病，無論痰涎、邪濁或飲食，凡邪氣在上，用催吐劑因勢利導(dǎo)，使之從上而出，最為捷徑。張氏吐法方藥眾多。如瓜蒂散吐傷寒頭痛；蔥白豆豉湯，吐雜病頭痛；瓜蒂加茶末少許吐痰滯宿食；瓜蒂加蝎梢吐兩脅肋刺痛、濯濯水聲者。以藥物而言,又有梔子、黃連、苦參、大黃、黃芩、郁金、常山、遠(yuǎn)志等三十六味，其中“惟常山、膽礬、瓜蒂有小毒；藜蘆、芫花、輕粉、烏附尖有大毒，外二十六味皆吐藥之無毒者”，均可審證擇用。吐前，彼此相信，不聽浮言，標(biāo)本相得，審明經(jīng)絡(luò)，臟腑氣血，病邪體質(zhì)，分清主次。張氏用吐法甚為審慎，每先予小劑，不效則逐漸加量，并用釵股、雞羽探引，不吐可飲韭汁，邊探邊飲，必能催吐。如吐后頭目昏眩，不必驚疑，所謂“若藥不瞑眩，厥疾弗廖”?？娠嫑鏊?食涼物,即能止之。吐后第2日,癥狀減輕或轉(zhuǎn)甚,若系吐而未凈,可隔數(shù)日再吐之。如有下列情況，則禁用吐法：性情剛暴、好怒喜淫、信心不堅(jiān)、病勢臨危、老弱氣弱、自吐不止、亡陽血虛、諸種血證。此說臨證時仍可值得參考。張從正還認(rèn)為“凡可條達(dá)者，非徒木郁然”，不但對胃中宿食，胸膈痰阻者用吐法，對“風(fēng)搐”、“留飲”、“中風(fēng)”、“落馬發(fā)狂”、“頭熱痛”、“尸厥”、“無子”者，均可用吐法取效。除用藥物涌吐外,其還創(chuàng)造了撩痰、取涕、追淚、引涎諸法，大大擴(kuò)展了吐法在臨床上的作用。急性中毒事件是常見急癥之一，醫(yī)者在臨床上在遇酒精過量時，若患者意識清醒，可以配合，我們常用一壓舌板令其探引咽喉部以催吐；敵敵畏等有機(jī)磷中毒時常留置胃管，反復(fù)洗胃，清除胃內(nèi)殘留毒物，可以說是吐法在現(xiàn)代急診工作的應(yīng)用延伸。確實(shí)，由于“夫吐者，人之所畏，且順而下之，尚猶不樂，況逆而上之，不悅者多矣”，時至今日，人們大多仍對吐法心存畏懼心理，的確現(xiàn)代中醫(yī)臨床急診也越來越少用“瓜蒂”等中藥催吐了，而越來越多的用的是新的醫(yī)療手段，但隨著現(xiàn)代疾病譜的改變,吐法的運(yùn)用不應(yīng)該是退出而應(yīng)該是重新上陣[1]，有臨床報(bào)道用瓜蒂散的催吐作用對酒依賴患者進(jìn)行厭惡療法戒酒[2],取得了肯定的療效。昔日汪昂在論及這一現(xiàn)象時曾慨嘆：“先賢用吐法最多，今人唯知汗下，而吐法絕置不用。每當(dāng)吐者，不行涌越，使邪氣壅結(jié)而不散，輕病致重，重病致死者多矣！”

3 下法在急癥中的應(yīng)用

下者，攻也，攻其邪也。中醫(yī)治病歷來重視“因勢利導(dǎo)”、“給邪以出路”，下法與其它祛邪相比，更有更直接更徹底的優(yōu)勢，張從正在《儒門事親》中用的祛邪三法，也已下法最多，不管雜病、傷寒皆有使用，認(rèn)為“下者，是推陳致新”，“使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯?！笨贾路ɡ碚撟钤缣岢鲇凇秲?nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中有“結(jié)者散之，留者攻之”，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中滿者瀉之于內(nèi)?！币獠≡谏辖拐撸捎猛路?，病在下焦的，可用疏導(dǎo)法，病在中焦而脘腹痞滿的用下法。張仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)下法代表方劑三承氣湯，治療實(shí)熱與糟粕結(jié)聚之陽明腑實(shí)證。至金元時期，劉完素提倡“火熱論”，在臨證中善用寒涼攻下，“不問風(fēng)、寒、暑、濕”，“有汗無汗,內(nèi)傷諸邪,有可下諸證：腹?jié)M實(shí)痛者,或煩渴,或譫妄,或狂躁喘滿者”，“通宜大承氣湯下之”。劉完素這一學(xué)術(shù)思想,對當(dāng)時的醫(yī)學(xué)界和后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。張從正私淑劉完素，在《儒門事親》進(jìn)一步明確提出了下法可推陳致新、調(diào)理氣血運(yùn)行，認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血流通惟貴”，人體的氣血必須暢通，營衛(wèi)必須調(diào)和，腸胃必須健運(yùn)，陰陽必須平衡，即以流通為貴，平條為貴，有升降出入，不偏不亢。人體本氣不自病，疾病皆因邪而生祛邪為首要，而下法在祛邪法中最為直接。能達(dá)到“陳去而腸胃清，瘕盡而營衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)在焉?！保ň矶な?，亦即“損有余即補(bǔ)不足，下中自有補(bǔ)”。張從正認(rèn)為，脾胃積滯可用攻下法，傷寒大汗后，重復(fù)勞發(fā)，熱氣不盡，可下；雜病腹中滿痛不止者，此為內(nèi)實(shí)，可下；傷寒發(fā)熱大汗之后，脈沉實(shí)，寒熱往來，時時有涎嗽者，可下；目黃九疸食勞可下；落馬墜井，打仆閃肭損傷，腫發(fā)痛，日夜號泣不止者，可下；杖瘡發(fā)作及上下，語言錯亂，時時嘔吐者，可下。至于攻下之方，可用大承氣湯，或用導(dǎo)水丸，或用大柴胡湯加味，或用茵陳蒿湯，或用禹功散，或用神佑丸，總以辨證其或?yàn)闊釋?shí)，或?yàn)樗畬?shí)，或?yàn)樘祵?shí)，或?yàn)闈穹e，或?yàn)檠龅戎煌?，而分別施用。如非實(shí)證，則不能任意妄攻。如洞泄寒中，傷寒脈浮，表里俱虛，心下虛痞，厥而唇青，手足冷，小兒內(nèi)瀉轉(zhuǎn)生慢驚，小兒兩目直視，魚口出，以及十二經(jīng)敗證等，均為禁下之例。并且下法“中病即止，不必盡劑，過而生愆”，不但如此，張氏開創(chuàng)性地?cái)U(kuò)大了下法的應(yīng)用范圍，認(rèn)為下法不局限于瀉下通便，凡具有下行作用的催生、下乳、磨積、逐水、泄氣等方法都屬下法，其下法是廣義的下法，能兼眾多之法。張氏發(fā)展并創(chuàng)新了下法的理論，擴(kuò)展了下法的應(yīng)用范圍，尤其開后世溫病學(xué)家“溫病下不厭早”的先河，時至今日，由其延伸的“通因通用”思想仍廣泛應(yīng)用于臨床。臨床報(bào)道通下法在中醫(yī)急癥中的應(yīng)用病例病種較多，如腦病、急腹癥、熱病等[3，4]，我們在急診工作中也發(fā)現(xiàn)下法對神昏、發(fā)熱性疾病、急腹癥、急性便秘等疾病用之得當(dāng)，收效甚佳。如我們曾治一因胡吃海塞后幾天未排氣排便的患者，立位腹平片示有不全梗阻，觀其患者形體壯實(shí)，脈象弦滑，遂果斷擬以大承氣湯內(nèi)服，并甘油灌腸劑保留灌腸，不到半小時患者排出臭味大便若干，腹痛立刻減輕好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

《儒門事親》總結(jié)了公元11世紀(jì)以前中醫(yī)攻邪療法之成就，自成攻邪學(xué)派一大家，其攻邪學(xué)說對危急重癥和疑難雜癥有著重要的指導(dǎo)意義，對后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的影響。他的攻邪學(xué)說在內(nèi)科范圍形成了“攻邪己病論”,為溫病學(xué)說的成熟提供了理論依據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為中醫(yī)外治學(xué)說之先導(dǎo),為民間醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展記錄了異案良方,并遠(yuǎn)播外域,在日本形成了攻邪一派。明代孫一奎曾明確指出：“張戴人，醫(yī)亦奇杰也。人之受病，如寇入國，不先逐寇而拊循，適足以養(yǎng)寇而擾黎元也，戴人有見于是，故以攻疾為急，疾去而后調(diào)養(yǎng)，是得靖寇安民之法矣”。何夢瑤云：“子和治病，無論何證皆以汗、吐、下三法取效，此有至理存焉。蓋萬病非熱則寒，寒者氣不運(yùn)而滯，熱者氣亦壅而不運(yùn)，氣不運(yùn)則熱郁痰生血停食滯種種阻塞于中矣。人身氣血貴通而不貴塞，非三法何由通乎？”凡此等等，均是對張從正攻邪己病學(xué)術(shù)思想的充分肯定。

近年來，隨著人民生活水平的提高，營養(yǎng)過盛、肥胖病、糖尿病、高血脂、膽結(jié)石等病的發(fā)病率明顯增高，心腦血管病、感染性疾病、急性中毒和急腹癥等已經(jīng)是急癥工作中的常見病種，積極認(rèn)真研究攻邪學(xué)說仍有十分重要而積極的意義。時下臨床報(bào)道攻邪三法在急癥中的應(yīng)用仍以下法多見，其中大部分均以個案報(bào)道為主，缺乏可操作性強(qiáng)、易重復(fù)的臨床診療規(guī)范和大規(guī)模高質(zhì)量的臨床跟蹤系統(tǒng)研究報(bào)道；除了關(guān)于張子和學(xué)術(shù)理論的反復(fù)探討之外,已經(jīng)有不少人開始用張子和理論指導(dǎo)臨床并取得了較好效果。尤其是2000年以來堅(jiān)持每年組織召開的全國張子和學(xué)術(shù)研討會和眾多中醫(yī)雜志的熱心參與,對張子和學(xué)術(shù)思想持續(xù)而深入研究起到了積極推動作用。但是研究現(xiàn)狀并不令人滿意。比如多數(shù)同仁在對張子和理論進(jìn)行學(xué)習(xí)和探討時,多是較淺層面上的重復(fù)論述,沒能深入下去,多數(shù)論文集中在學(xué)術(shù)研討會時發(fā)表，難脫應(yīng)時應(yīng)景之嫌疑,也少有正常學(xué)術(shù)研究的持續(xù)性,在臨床實(shí)踐方面展開不足。急癥是中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢，歷代名醫(yī)不少都是治療急癥出身的，張從正就是攻邪學(xué)派的一代宗師，我們應(yīng)該努力在中醫(yī)治療優(yōu)勢病種中廣泛挖掘，努力繼承，主動創(chuàng)新，做好急癥工作中汗吐下三法的基礎(chǔ)與臨床工作，以符合現(xiàn)代流行病學(xué)方法標(biāo)準(zhǔn)的要求去進(jìn)一步深化臨床科研醫(yī)療工作。

[1]易海志，陳緒忠.吐法式微析[J].時珍國醫(yī)國藥，2006，17（10）：2063.

[2]王輝，陳保頌，王文林，等.中藥瓜蒂散戒酒的臨床研究[J].中國藥物濫用防治雜志，2001，7（6）：13.

[3]賴善中.通下法在中醫(yī)急癥中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥，2005，14（8）：794.

[4]范仁忠.論通里瀉下法在急重病證中的運(yùn)用[J].中國中醫(yī)急癥，2000，9（2）：66.