韓大軍

黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院（153100）

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染病。我國(guó)結(jié)核病疫情較嚴(yán)重是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，肺結(jié)核患者僅次于印度，位居第2位。結(jié)核病疫情的嚴(yán)峻性直接或間接地影響人民的身體健康和國(guó)民經(jīng)濟(jì)狀況。掌握和控制結(jié)核病的疫情是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大事，是制定有針對(duì)性防控措施的重要依據(jù)。近年來(lái)，由于流動(dòng)人口的增加，艾滋病毒的雙重感染和耐藥菌株的不斷增多，給結(jié)核病臨床治療工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。因此，積極發(fā)現(xiàn)和研制新型抗結(jié)核藥物尤其是針對(duì)耐多藥結(jié)核?。y治性肺結(jié)核）的有效藥物是我們當(dāng)今防治結(jié)核病急需攻克的難題。筆者搜集了黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院門(mén)診結(jié)核病56例進(jìn)行分析，旨在總結(jié)誤診原因的臨床特點(diǎn)，提高診斷水平。

1 臨床資料

本組56例患者，男36歲，女20例，年齡10～75歲。原發(fā)性肺結(jié)核8例，占14.3%；血行播散型肺結(jié)核16例，占28.6%；浸潤(rùn)型肺結(jié)核12例，占21.4%；慢性纖維空洞型肺結(jié)核16例，占28.6%；結(jié)核性胸膜炎4例，占7.1%。并發(fā)肺氣腫4例，肺源性心臟病1例。病程：≥10年者22例（39.3%），＜10年者34例（60.7%），平均病程3.5年。癥狀：首發(fā)癥狀以咳嗽多見(jiàn)，占82%，咳嗽、咳痰、胸痛、咯血為肺結(jié)核常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。結(jié)核病的類(lèi)型：根據(jù)全國(guó)結(jié)核防治會(huì)議工作制定的分類(lèi)法，血行播散型4例，浸潤(rùn)型33例，慢性纖維空洞型12例，結(jié)核性胸膜炎7例。痰菌陽(yáng)性檢測(cè)率：陽(yáng)性者23例（3.57%）。誤診情況分析：首次誤診為氣管炎的是3例，肺部感染的是2例，肺癌1例，支氣管擴(kuò)張2例，誤診率為14.28%。

2 診 斷

臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰就診者多，易誤診為支氣管炎、肺部感染等，老年人以咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀就診者多，誤診原因主要是對(duì)老年人發(fā)生呼吸道癥狀時(shí)多考慮支氣管炎、肺部感染，忽視了X線(xiàn)檢查、痰菌檢查在結(jié)核病診斷上的重要意義。另一方面，醫(yī)師片面依賴(lài)某一項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查，亦是造成誤診的主要原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年肺結(jié)核痰結(jié)核菌陽(yáng)性率在27%～48.29%，這可能與咯痰多少、留痰的方法、檢驗(yàn)技術(shù)等有關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人免疫功能下降，再感染機(jī)會(huì)增多，而PPD試驗(yàn)陰性可達(dá)27.5%～87.1%，從上述結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)室痰菌檢查陰性者，不能否定或排除肺結(jié)核的診斷。由于老年結(jié)核病臨床表現(xiàn)特殊，癥狀不典型，為減少誤診或漏診，我們認(rèn)為凡老年性疾病，特別是胸肺疾病要高度重視結(jié)核病的診斷，要反復(fù)多次進(jìn)行痰菌檢查與病理細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)上述檢查不能證實(shí)而臨床又不能完全排除肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)禁用激素，可正規(guī)抗感染治療兩周，癥狀緩解不明顯，X線(xiàn)病變不吸收，應(yīng)當(dāng)考慮肺結(jié)核的診斷，可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，并追蹤觀察明確診斷，故對(duì)老年結(jié)核病的論斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)在病因?qū)W（細(xì)菌）檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面檢查，作出綜合判斷[1]。

3 心理指導(dǎo)

對(duì)患者及家屬加強(qiáng)心理咨詢(xún)，消除結(jié)核病為不治之癥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)結(jié)核病是一種“病因明確、防有措施、治有辦法”的疾病，只要按醫(yī)囑完成療程，采取綜合措施是完全可治愈的;向患者和家屬宣傳保持良好的心理狀態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)的重要意義。居室保持整齊清潔，空氣新鮮流通，陽(yáng)光充足。做好心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒和孤獨(dú)感，使患者身心處于最佳狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 休息與活動(dòng)

當(dāng)疾病處于進(jìn)展期、病灶處于高度活動(dòng)狀態(tài)，有嚴(yán)重的中毒癥狀或咯血時(shí)應(yīng)臥床休息。當(dāng)中毒癥狀基本消失，病灶好轉(zhuǎn)，可予以適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)保證有充足的休息與睡眠，做到動(dòng)靜結(jié)合。病灶趨于穩(wěn)定后，經(jīng)一定時(shí)間室外活動(dòng)無(wú)不良反應(yīng)者，可指導(dǎo)其進(jìn)行醫(yī)療體育活動(dòng)。

5 營(yíng)養(yǎng)療法

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，體內(nèi)分解代謝加速，加之抗結(jié)核藥物的毒副作用引起胃腸功能障礙、食欲不振，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝失衡和抵抗力低下，促使疾病惡化。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)極為重要，每日需要總熱量10.45～12.54MJ。加強(qiáng)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)除產(chǎn)生熱量外，對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和修補(bǔ)、對(duì)以細(xì)胞免疫功能低下為主的結(jié)核患者具有特殊意義。同時(shí)要補(bǔ)充大量的維生素C、維生素B和水分[2]。

6 指導(dǎo)和監(jiān)督患者合理的化療

化學(xué)藥物治療對(duì)結(jié)核病的控制起決定作用。合理的化療使病灶細(xì)菌全部消滅，徹底治愈。對(duì)患者及家屬進(jìn)行合理化療重要性的健康教育，使其能夠按時(shí)、按療程服藥。

7 討 論

結(jié)核病是國(guó)家重點(diǎn)控制傳染病，鐵路為運(yùn)輸行業(yè)，人口聚集且流動(dòng)頻繁，存在肺結(jié)核發(fā)病、傳染和流行的危險(xiǎn)因素。

我們認(rèn)為，胸肺疾病要高度重視結(jié)核病的診斷，要反復(fù)多次進(jìn)行痰菌檢查與病理細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)上述檢查不能證實(shí)而臨床又不能完全排除肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)禁用激素，可正規(guī)抗感染治療兩周，癥狀緩解不明顯，X線(xiàn)病變不吸收，應(yīng)當(dāng)考慮肺結(jié)核的診斷，可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，并追蹤觀察明確診斷，故對(duì)結(jié)核病的論斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)在病因?qū)W（細(xì)菌）檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面檢查，作出綜合判斷[3]。

結(jié)核病歷史悠久，造成患者及家屬心理上的恐懼和悲觀，加之治療時(shí)間長(zhǎng)，患者工作、學(xué)習(xí)均受到一定影響，因而情緒更加焦慮不安。由于疾病具有傳染性，必須采取一定的隔離措施，患者害怕他人嫌棄而主動(dòng)遠(yuǎn)離人群，把自己孤立起來(lái)，造成心理上的壓抑和孤獨(dú)。只有通過(guò)心理和生理上的綜合治療，才能使患者戰(zhàn)勝疾病，融入社會(huì)，重返工作和學(xué)習(xí)崗位。

結(jié)核病仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須充分認(rèn)識(shí)肺結(jié)核疫情報(bào)告的重要性，實(shí)行結(jié)核病患者歸口管理，規(guī)范結(jié)核病患者治療。要加強(qiáng)衛(wèi)生防疫體系建設(shè)，加大衛(wèi)生防疫經(jīng)費(fèi)、設(shè)備和人員的投入，積極采取有效的監(jiān)測(cè)和控制措施，使結(jié)核病得以控制。

[1] 黃子杰.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M] .上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001：135.

[2] 張文康.在全國(guó)結(jié)核病防治工作電視電話(huà)會(huì)議上的講話(huà)[J] .中國(guó)防癆雜志,2001,23(2)：71.

[3] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J] .中國(guó)防癆雜志,2002,24(2)：65.