杜曉妹

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院老年科（200241）

癡呆是一種原因未明、以認(rèn)知功能減退為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，根本原因是大腦皮質(zhì)功能減退。老年癡呆分為阿爾茨海默病、血管性癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的癡呆等[1]。

隨著現(xiàn)代生活水平和醫(yī)學(xué)水平的提高，人類壽命明顯延長，但隨著世界人口老齡化，空巢老人的增多，老年性癡呆的患病率和發(fā)病率在逐年增高，這不僅給患者的生活質(zhì)量帶來很大影響，也給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，全世界每年約以460萬新增患者的速度增長，相當(dāng)于每7s就增加一位新病例[2,3]。

目前，老年性癡呆已成為除心臟病、癌癥和卒中之外，威脅老年人生命的第四大殺手。本病患者臨床多是隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性智能衰退而無緩解。由于該病早期癥狀不典型，容易被患者家屬忽視，從而失去最佳的治療時(shí)機(jī)。根據(jù)病情發(fā)展，可分為早中晚3個(gè)時(shí)期。本病的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為記憶障礙，早期以近記憶障礙為主，至中期，遠(yuǎn)期記憶受損，至晚期，患者智能嚴(yán)重衰退，出現(xiàn)詞義錯(cuò)語，或發(fā)出不可理解的聲音，緘默無語，或逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙可見肢體強(qiáng)直或屈曲癱瘓，大小便失禁，失去自理能力，終至智能全面衰退，對(duì)外界刺激無任何有意識(shí)的反應(yīng)，表現(xiàn)為不動(dòng)性緘默。幾乎所有的老年性癡呆患者都會(huì)出現(xiàn)情感異常、幻覺妄想、行為活動(dòng)異常、飲食睡眠障礙等心理行為異常，表現(xiàn)為生活不能自理，甚至出現(xiàn)人格障礙，由此帶來嚴(yán)重的社會(huì)衛(wèi)生問題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

1 西醫(yī)病因及治療

對(duì)老年癡呆癥的病因及發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)目前認(rèn)為大致和攝入過量的鋁、腦動(dòng)脈硬化、代謝失調(diào)、大腦損傷、病毒感染、吸煙、異常染色體基因、腦蛋白變異、腦膽堿水平低等有關(guān)。其特征性病理變化為大腦皮層萎縮 并伴有β-淀粉樣蛋白樣沉積，神經(jīng)原纖維纏結(jié)，大量記憶性神經(jīng)元數(shù)目減少，以及老年斑的形成。頭顱CT顯示腦溝變寬變深，腦回變窄，側(cè)腦室和第三腦室擴(kuò)大。目前西醫(yī)對(duì)老年性癡呆的治療，一般從改善腦循環(huán)和腦代謝及遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療著手，治療的藥物主要分為兩類：①增加腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要為膽堿酯酶抑制劑和M-膽堿受體激動(dòng)劑。②作用于神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細(xì)胞保護(hù)劑，以延緩腦神經(jīng)元變性過程，從理論上講，阻斷β-淀粉樣蛋白形成，抑制β-淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性和保護(hù)或修復(fù)神經(jīng)元，達(dá)到防治老年性癡呆的目的。其他還有鋁蟹合劑、非固醇類和固醇類抗炎藥、性激素、改善腦代謝藥、鈣離子拮抗劑等。老年性癡呆患者很多會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、情緒低落、注意力分散等神經(jīng)精神障礙，所以在改善腦循環(huán)和腦代謝同時(shí)，可選擇一些抗抑郁劑及抗精神病藥，如多塞平、去甲替林等對(duì)癥治療，但應(yīng)密切注意觀察其不良反應(yīng)[3]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)及辨證論治

老年性癡呆在祖國醫(yī)學(xué)屬于 “健忘”、“郁證”、“癲證”、“狂證”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人老以后，氣血虧虛，營衛(wèi)不調(diào)，五臟功能失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，神明日損，加之外邪侵?jǐn)_，精神刺激，髓海不足或受到損傷，日久可引起本病。對(duì)癡呆的病因病機(jī)不離虛實(shí)兩端，本虛標(biāo)實(shí)兼挾多見。虛主要包括髓海不足、肝腎虧損、脾腎兩虛，腎虛為其根本；實(shí)則包括痰濕蒙蔽、瘀血痹阻、心肝火旺。病機(jī)責(zé)之腎、肝、心、脾等臟腑功能失調(diào)，腎精失充，氣血不足，腦髓失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅。在長期的臨床實(shí)踐中，祖國醫(yī)學(xué)不僅對(duì)癡呆的病因病理及證候特點(diǎn)有較全面和深入的認(rèn)識(shí)，同時(shí)在治療、保健及預(yù)防等方面也形成了較為系統(tǒng)的理論，總結(jié)了補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血、理氣健脾、化痰通絡(luò)、活血涼血、開竅化瘀等治療法則。常用方藥有地黃飲子、二仙湯、左歸丸、洗心湯、癲狂夢(mèng)醒湯、黃連解毒湯等。常用藥物有首烏、枸杞子、山萸、黃芪、山藥、益智仁、菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、水蛭、桃仁等[4-16]。

下面是臨床上常見的證型：

2.1 精氣虧虛型

病因病機(jī)：《醫(yī)方集解》指出：“人之精神與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘”。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，而腦為髓之海，腎精充足，髓海得以充養(yǎng)，腦可以發(fā)揮主神明之作用。老年人腎精不足，不能生髓充腦，髓海空虛，則記憶功能減退，而成癡呆之證。

癥狀：反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、神疲乏力、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)，癥狀逐漸加重。

治則：補(bǔ)益精氣，養(yǎng)腦安神。

方藥：還少丹加減。熟地12g、枸杞子12g、山茱萸9g、褚實(shí)子12g、肉蓯蓉12g、杜仲12g、懷牛膝9g、巴戟天12g、益智仁15g、茯苓12g、遠(yuǎn)志6g、淮山藥15g、石菖蒲12g、郁金12g、大棗7枚。隨癥加減：乏力氣短，懶言少動(dòng)者，加黃芪15g、黨參9g以益氣健脾；納呆少食，苔黃膩，中焦蘊(yùn)有積熱者，暫宜清化痰熱，待痰熱去除再用補(bǔ)法。

2.2 心脾兩虛型

病因病機(jī)：老年人思慮太過，耗傷心脾，心虛則神無所主，脾虛則不能化生氣血，心神失養(yǎng)，而出現(xiàn)癡呆之證。

癥狀：精神疲憊，食少心悸，形體消瘦，健忘失眠，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力等。

治則：健脾養(yǎng)血，補(bǔ)心益智。

方藥：歸脾湯合定志丸加減。黨參12g、黃芪15g、白術(shù)12g、茯神9g、酸棗仁12g、遠(yuǎn)志6g、當(dāng)歸9g、木香6g、石菖蒲12g、益智仁15g、甘草6g、大棗7枚。隨癥加減：胸悶納呆者，加枳殼9g、郁金12g以理氣寬胸；汗出不已者，加龍骨30g、牡蠣30g、浮小麥15g以斂汗。

2.3 痰濁阻竅型

病因病機(jī)：老年人情志不暢，肝氣郁結(jié)，脾土不疏，失其健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；或飲食不節(jié)，多食肥甘，易釀痰濁；或脾胃虛弱，痰濕不化；或肝郁化火，熬液生痰，以致痰濁壅盛，蒙蔽清竅，使神明不清而成癡呆之病。

癥狀：精神淡漠、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、默默不語、形體肥胖、舌質(zhì)淡滑、脈濡細(xì)。

治則：豁痰化濁，宣竅醒神。

方藥：洗心湯加減。 黨參12g、白術(shù)12g、茯苓12g、陳皮6g、半夏9g、棗仁12g、石菖蒲12g、郁金12g、遠(yuǎn)志6g、甘草6g、附子9g、神曲9g、肉豆蔻3g。隨癥加減：肝郁明顯者，加柴胡9g、白芍12g以疏肝解郁；夜寐不安者，可加柏子仁12g、夜交藤30g、合歡皮15g以養(yǎng)心安神。

2.4 氣滯血瘀型

病因病機(jī)：年老多瘀或久病氣血虛弱，運(yùn)行不暢，或因正氣虧虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，均可累及腦絡(luò)，使氣血不能上榮于腦，精神異常，智力減退而發(fā)病。

癥狀：煩躁易怒，頭暈健忘，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦細(xì)等。

治則：行氣活血，通竅醒腦。

方藥：通竅活血湯加減。桃仁9g、紅花9g、赤芍12g、川芎9g、石菖蒲12g、郁金9g、老蔥6g、生姜3片、地龍12g。隨癥加減：病久氣血不足，加當(dāng)歸9g、生地12g、黨參12g、黃芪15g以益氣補(bǔ)血；病久血瘀化熱，常致肝胃火逆，而見頭痛、嘔惡者，應(yīng)加鉤藤15g、菊花9g、夏枯草15g、竹茹9g以清肝和胃；若肝郁氣滯者，加柴胡9g、枳實(shí)9g、香附12g以疏肝理氣行血。

由上可見，祖國醫(yī)學(xué)注重辨證論治，在治療老年性癡呆病時(shí)，無論虛實(shí)，以氣血為綱，注重氣血的調(diào)和，使人體達(dá)到一個(gè)平和的狀態(tài)，從而延年益壽。

癡呆患者還會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想、抑郁、躁狂、人格改變等心理癥狀，所以除藥物治療外，還應(yīng)注重心理治療，激勵(lì)患者的自尊心，強(qiáng)調(diào)其自身人生價(jià)值。一方面，老年人本身應(yīng)正確對(duì)待老年期，降低期望值，增強(qiáng)自我價(jià)值觀念，多參加有意的文體活動(dòng)，訓(xùn)練自理生活能力，消除孤獨(dú)和社會(huì)隔離感，另一方面，我們要為老年人營造一個(gè)“尊老愛幼”的和睦的家庭和社會(huì)環(huán)境。

本病患者后期由于生活不能自理，多死于感染、骨折、營養(yǎng)不良等合并癥，故對(duì)自理能力喪失的患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，維持必要的營養(yǎng)水分?jǐn)z入，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防褥瘡、吸入性肺炎、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長患者壽命，改善生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

老年癡呆的發(fā)生、發(fā)展提示人們?cè)谖催M(jìn)入老年人行列之前，就要注意合理調(diào)適生活，調(diào)整心態(tài)，恰當(dāng)處理家庭及社會(huì)人際關(guān)系；勤用腦，發(fā)揮腦的潛能；避免過量攝入鋁；合理補(bǔ)充鈣；控制脂肪攝?。徊晃蛏傥鼰?；慎防大腦受損傷；預(yù)防和治療腦動(dòng)脈硬化，這些措施可以保護(hù)大腦免于退化，減緩腦萎縮，防治老年癡呆，也為社會(huì)的和諧幸福增添指數(shù)。

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