李 月

黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院（150080）

老年患者占整個外科手術(shù)患者的比例也日益增加，高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率是年輕人的3倍，其中2%與手術(shù)麻醉有關(guān)，麻醉手術(shù)期間的心、肺、腦血管疾病、肝腎功能和免疫減退、高血壓、高脂血癥、高糖血癥、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、酸減平衡失調(diào)、低血容量等，可使人體各器官功能減退，細胞代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境失去平衡，這些都是麻醉手術(shù)病死率增加的重要原因。這對麻醉而言，無疑是個新的挑戰(zhàn)，關(guān)鍵在于充分術(shù)前估計與準備，合理選擇麻醉方法，正確實施麻醉，圍術(shù)期密切監(jiān)測與處理，以及預(yù)防麻醉并發(fā)癥。這些綜合處理對保證老年患者的安全具有極為重要的意義。

1 老年患者硬膜外間隙阻滯的特點

在硬膜外間隙應(yīng)用局部麻醉藥后，其吸收是雙相的，即快吸收相和慢吸收相。利多卡因局部麻醉時不良反應(yīng)發(fā)生率較年輕人高，其消除半衰期明顯延長；老年人應(yīng)用利多卡因的負荷劑量與年輕人相似，但輸注速度和維持量應(yīng)減少，并密切監(jiān)測利多卡因的血藥濃度。對布比卡因清除率的研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于肝臟酶活性下降和肝臟縮小，使布比卡因清除率減慢。對老年患者如反復(fù)應(yīng)用或輸注布比卡因易造成中毒。對于實施連續(xù)硬膜外間隙阻滯的老年患者，需要調(diào)整重復(fù)給藥的劑量。只有未與血漿蛋白結(jié)合的游離型藥物才能到達效應(yīng)器官而發(fā)生作用。利多卡因和布比卡因均具有較高的血漿蛋白結(jié)合率，在很多應(yīng)激或疾病條件下均會成倍增高。雖然衰老可使血漿白蛋白濃度呈減少性變化，但不會引起α1酸性糖蛋白濃度的改變。硬膜外間隙阻滯的用藥量與衰老的關(guān)系相當復(fù)雜，或許還與注射阻力增大以及硬膜外間隙的順應(yīng)性降低有關(guān)。小量注射改變不明顯，大容量注射后老年人藥物擴散的平面往往比年輕人廣泛得多，局部麻醉藥的需要量也因此而減少。在老年患者，雖然蛛網(wǎng)膜下隙注射局部麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后起效快和作用時間長，但藥代動力學(xué)變化不明顯[1]。

2 吸入麻醉藥

隨年齡增加吸入麻醉藥的最小肺泡濃度（MAC）直線下降。這種最小肺泡濃度下降與腦氧耗下降、腦血流減少、神經(jīng)元密度下降相關(guān)。合并有慢性阻塞性肺疾病或反應(yīng)性呼吸道疾病的患者，肺泡吸入麻醉藥濃度的升高速率減慢。通氣/血流比率失調(diào)對血氣分布系數(shù)低的吸入麻醉藥影響更明顯，異氟醚、安氟醚、氟烷和甲氧氟烷的血氣分配系數(shù)在成人明顯高于兒童和老年人，但其溶解性在老年人與兒童無顯著差異。老年人通氣量增加可彌補腦血流量減少對吸入麻醉藥攝取和分布的影響。肺分流增加使中等度溶解性麻醉藥的攝取速度減慢，如氟烷、安氟醚和異氟醚；而對高溶性藥物影響較小，如乙醚和甲氧氟烷。對吸入麻醉藥攝取和分布影響最重要的生理改變?yōu)樾呐懦隽肯陆担瑢?dǎo)致總的攝取增加，這些情況可增加老年患者麻醉中發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險。隨著患者年齡的增長，其對各種吸入麻醉藥的需要量呈減少性變化。這種變化的機制尚不清楚，但MAC的降低與腦代謝率、神經(jīng)元數(shù)量和腦血流的減少成平行關(guān)系。

3 靜脈麻醉藥

老年患者需要靜脈麻醉藥的劑量較小，對具體患者還應(yīng)根據(jù)其生理年齡、病情和用藥史等重要因素來預(yù)計全身麻醉藥物的作用。隨著患者年齡的老化，大腦皮層對芬太尼、阿芬太尼和咪達唑侖的敏感性增加。無論是由于藥代動力學(xué)改變，還是由于血漿容量減少導(dǎo)致給藥后的高血漿濃度，依托咪酯、巴比妥酸、丙泊酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥或苯二氮類藥物的劑量均應(yīng)減少20%～40%。當異丙酚與咪達唑侖、氯胺酮和阿片類藥物合用時，常協(xié)同地增加異丙酚的麻醉強度，因此需要進一步減少異丙酚的劑量。即使降低異丙酚的劑量，低血壓也經(jīng)常發(fā)生。異丙酚低血壓最低點發(fā)生在意識喪失后數(shù)分鐘內(nèi)。選用雷米芬太尼和順式阿曲庫銨等不依賴器官功能清除的藥物更有利。

4 肌松藥

琥珀膽堿是目前仍在應(yīng)用的去極化肌松藥，由于老年人血漿膽堿脂酶濃度降低，因此，對琥珀膽堿的水解速度減慢。但這種情況在老年女性并不存在。老年人對泮庫溴銨的藥代動力學(xué)有顯著改變，其清除半衰期延長，血漿清除率減慢。但年齡對其分布半衰期和總分布容量并無明顯影響。老年人對筒箭毒堿的血漿清除、初始分布容量和分布容量均下降，清除半衰期延長。用于拮抗非去極化肌肉松弛藥作用的抗膽堿酯酶藥的起效時間和作用強度均不因衰老而改變。新斯的明的起效時間和最大應(yīng)用劑量老年人與年輕人無明顯差異，但作用維持時間老年人明顯延長。因此，建議在老年人肌松拮抗藥選擇作用時間延長的新斯的明或吡啶斯的明，這樣有助于防止肌松藥的再箭毒化?？偟膩碇v，所有需要經(jīng)肝臟、腎臟清除或生物轉(zhuǎn)化的藥物，在老年人的作用時間大多會延長，手術(shù)中加強心臟功能和肌肉松弛監(jiān)測在老年人更有價值。

5 全身麻醉

老年人具體的用藥選擇主要是根據(jù)患者的病理和生理狀況、手術(shù)類別、麻醉方法等。如前所述，由于老年人的藥理學(xué)特性變化，對鎮(zhèn)靜催眠藥物和鎮(zhèn)痛藥物的敏感性均增加，容易產(chǎn)生藥物過量所致的昏睡和呼吸抑制。所以應(yīng)慎重采用并適當減少用量。

目前老年人麻醉誘導(dǎo)基本上是采用靜脈麻醉誘導(dǎo)。由于老年人心肺功能的退化，對麻醉藥物和氣管插管引起的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)的耐受性降低，故要求麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)盡量保持循環(huán)功能穩(wěn)定。既要減輕麻醉藥物循環(huán)功能的抑制作用，又要降低氣管插管時的心血管反應(yīng)，這似乎是矛盾，但如果藥物和劑量選擇合理，還是基本能夠做到的。同時還要注意供氧情況，避免缺O(jiān)2和CO2蓄積。

老年患者的麻醉維持既要保證足夠的麻醉深度、減少應(yīng)激反應(yīng)、防止手術(shù)中知曉、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定和維護重要器官功能不受損害，又要使患者麻醉后盡快恢復(fù)和減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。目前麻醉維持仍以靜吸復(fù)合麻醉或單純吸入麻醉為主要方法。在靜吸復(fù)合麻醉中，靜脈麻醉藥中以選用丙泊酚和芬太尼者為多，因為其起效快、作用時間短和容易控制。

術(shù)后意識能快速恢復(fù)是非常重要的，由于老年人往往易合并與年齡或藥物相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。由于老年人對麻醉藥物的敏感性增強，藥物的體內(nèi)清除率減慢，手術(shù)后自主呼吸恢復(fù)和意識恢復(fù)均會較慢，所以麻醉后拔管可能延遲。麻醉蘇醒延遲最常見的原因為用藥種類過多和用藥量過大[2]。

6 討 論

為減少老年患者麻醉并發(fā)癥及病死率，應(yīng)做到以下幾點：①合理選擇麻醉方法，頭頸胸部大手術(shù)，上腹部手術(shù)易采用全麻為安全；下腹部及下肢手術(shù)除伴有休克或穿刺點感染等禁忌證以外，還要考慮麻醉醫(yī)師的技能和經(jīng)驗；②做好充分的術(shù)前準備；③正確處理麻醉，如椎管內(nèi)麻醉應(yīng)嚴格控制平面，全麻應(yīng)根據(jù)老年人藥代和藥效學(xué)特點，選擇不良反應(yīng)最小的麻醉藥物，嚴格掌握用藥量，為避免術(shù)后并發(fā)癥，所有操作，氣管內(nèi)插管和吸痰操作都應(yīng)嚴格遵循無菌原則；④加強術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當處理，以確?；颊甙踩?。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:858.

[2]張國樓.麻醉學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2001:132.