王天紀

山東省鄒城市中醫(yī)院（273500）

一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，從感觀上難以鑒別的氣體。在工業(yè)生產和日常生活中，由于意外接觸高濃度的一氧化碳而致急性中毒時有發(fā)生。

1 中毒原因

一氧化碳與血紅蛋白的親和力較氧與血紅蛋白的親和力大200～300倍，故一氧化碳吸入人體后了與血液中血紅蛋白結合，形成無攜氧能力的碳氧血紅蛋白。碳氧血紅蛋白相當穩(wěn)固，不僅不易離解，而且還阻礙氣合血蛋白對氧的釋放，使血液的帶氧功能受到障礙，造成組織缺氧。高濃度的一氧化碳可與還原色素氧化酶的二價鐵結合，使細胞是耗能多，且主要依賴葡萄糖有氧氧化供能的細胞，對缺氧耐受性小，易受一氧化碳中毒造成的窒息作用的影響，由于腦細胞生物氧化和磷酸化過程障礙，導致細胞內鈉代謝紊亂，加上缺氧，引起毛細血管通透性增加，導致腦水腫和中毒性腦病。

2 資料介紹

山東省鄒城市中醫(yī)院從2000至2008年共收治急性一氧化碳中毒患者18例。18例患者中男10例，女8例，年齡21～52歲，其中3例因工作意外事故而致，15例為生活性中毒。生活性中毒多為煤氣、天然氣使用不當，室內蜂窩煤使用而未注意通風，或者熱水器安裝不合理，燃燒不全而致室內一氧化碳溶液度增高等所致。

3 臨床表現(xiàn)

由于吸入一氧化碳的濃度和時間長短不同，其臨床表現(xiàn)不同，可分為輕、中、重度中毒。頭痛、頭昏、嘔吐、乏力為輕度中毒；除上述癥狀外，口唇呈櫻桃紅，有意識障礙，表現(xiàn)為由淺到中昏迷，經搶救恢復較快且無明顯并發(fā)癥，為中度中毒；意識障礙逐漸加重達深度昏迷，持續(xù)數小時或數晝夜，還可并發(fā)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等為重度中毒。在收治的18例患者中輕度8例，中度6例，重度4例。

4 急救及護理措施

4.1 治療

輕、中度中毒脫離中毒環(huán)境，立即給予吸氧，靜脈滴注能量合劑、胞二磷膽磷、腦活素、激素、脫水劑等藥物，以改善腦細胞代謝，防治腦水腫，促進神經細胞的恢復，有條件者可加作高壓氧治療，重度中毒除上述治療，對癥處理外，應積極配合高壓氧治療。經積極治療，精心護理輕、中度過14例痊愈，重度4例（2例痊愈，2例有不同程度后遺癥）。

4.2 保持呼吸道通暢

急性一氧化碳中毒患者，常呼吸道分泌物較多，特別是深昏迷并發(fā)肺水腫的患者，如果不及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，采取恰當的體位，就會引起吸入性肺炎甚至窒息死亡。因此，對那些喉部痰響明顯，分泌物多不能自行排出的患者，我們可借助負壓吸痰器將呼吸道的分泌物清除，同時對昏迷患者采取平臥頭偏向一側，隨時保持呼吸道暢通。在吸引過程中，一定要動作輕快，從下往上輕輕旋轉，以防損傷呼吸道黏膜，每次吸引時間一般不超過15s，且吸痰過程中嚴密觀察神智、呼吸、脈搏等病情。

4.3 吸氧

吸氧能提高血氧飽和度，改善組織器官缺氧狀態(tài)；為達到有效吸氧，必須保持在呼吸道通暢的前提高吸氧。吸氧時，根據中毒的程度不同分別給予不同的氧流量。如輕度1～2L/min，中度2～4L/min，重度4～6L/min，吸氧過程中隨時觀察缺氧情況有無改善，如呼吸頻率、節(jié)律、口唇、四肢末端顏色等有無改變。如果中毒患者合并有肺水腫，在給氧的同時，應加大激素的用量以及在氧氣濕化瓶內加入50%～70%的酒精，以降低肺泡泡沫表面張力。

4.4 口腔護理

正確、恰當的口腔護理，可使患者清潔、舒適，增進食欲，預防并發(fā)癥，還可觀察病情。根據病情需要選用漱口溶液。對清醒患者（輕、中度中毒者），我們督促或協(xié)助每次餐后漱口，常規(guī)選用0.9%等滲鹽水或朵貝爾液；昏迷患者則由護士親自操作，不能由家屬或陪伴代替，以防口腔護理不徹底或發(fā)生意外，漱口溶液常選為朵貝爾氏液。如果重度中毒合并肺水腫，咯血性泡沫痰，此時最好選用1%～3%雙氧水漱口。在收治的18例患者中，由于口腔護理及時，措施恰當，無1例并發(fā)癥。

4.5 心理護理

急性一氧化碳中毒患者多由生產事故或生活意外引起，因此許多患者對這突如其來的意外打擊一時接受不了，特別是由于生活意外引起中毒同時又失去親人的患者，常常有焦慮、恐懼、失落感，甚至有個別患者還有輕生念頭。因此，我們應積極主動接近患者，安慰、勸導，讓其勇敢面對現(xiàn)實，幫助他們樹立正確的人生觀；協(xié)助患者解決困難，待患者如親人，使他感到醫(yī)護人員就是自己的親人，病房就是自己溫暖的家，清除孤獨、失落感，打消輕生念頭；向患者解釋有關檢查、治療的目的和必要性。還可根據情況讓患者了解一些病情（如診斷、治療進展），清除其焦慮、恐懼感，讓他以最佳的心理狀態(tài)接受一切檢查、治療、護理，爭取早日康復。

4.6 預防褥瘡

褥瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。好發(fā)于長期臥床不起、衰竭、營養(yǎng)不良等患者；如果護理及時、恰當，褥瘡是可以預防的。急性一氧化碳中毒患者，對清醒者我們可督促或協(xié)助翻身，對昏迷者我們應定時翻身，保持床清潔、干燥、平整，經常用熱水或50%酒精按摩易受壓處，增加營養(yǎng)，增加機體抵抗力；對小便失禁者，可安置保留尿管，以保持床清潔、干燥，以防發(fā)生褥瘡。

4.7 密切觀察病情

在對急性一氧化碳中毒患者積極治療、對癥處理的同時，還應密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量等，并認真作好記錄，落實每一項護理計劃。

5 典型病例介紹

患者男性，21歲。住在與煤灶相通的室內，夜間未熄火，發(fā)現(xiàn)其神志不清4h，于2004年2月28日以“急性一氧化碳中毒”收入院（同時其他2人已死亡）。入院時：T 35.5℃，P 128次/分，R 40次/分，BP 11/7kPa，神志不清，無眶上反應，球結膜水腫，雙瞳0.3cm，對光反射弱，雙肺滿布痰響，入院后即行高壓氧治療（2次/d），同時給予激素、脫水劑、腦活素、胞二磷膽堿靜脈滴注；入院當時，出現(xiàn)嚴重肺水腫，口、鼻噴出大量血性泡沫痰，呼吸50次/分，心率140次/分，加大激素用量（地塞米松：40mg/d）的同時，用吸痰器吸出口、鼻內的血性泡沫痰，并在氧氣濕化瓶內加入50%～70%酒精，堅持高壓氧治療，肺水腫得以控制，36h后呼之能應，52h后神志清楚，住院28d，痊愈出院。

6 總 結

在治療、護理觀察中，我們深刻體會到：治療、護理是否及時，措施是否得力，對重度一氧化碳中毒的預防有著決定性的影響。救治急性一氧化碳中毒時，輕、中度中毒患者，首先脫離中毒環(huán)境，給以吸氧，再靜脈滴注改善腦細胞代謝的藥物以及適量用激素靜推，防治腦水腫等處理，均可較快恢復。而重度一氧化碳中毒患者由于缺氧嚴重或時間過長致腦水腫及中毒性腦病的發(fā)生，嚴重地威脅到患者的生命，有的甚至很快死亡；因而重度一氧化碳中毒搶救成功關在于是否能有效地防治腦水腫。使用脫水劑和激素（大劑量）雖可起一定作用，但高壓氧治療在這方面則起關鍵性作用。高壓氧能增加肺泡氧分壓，使血漿溶解氧增加，改善組織供氧；還能促進碳氧血紅蛋白的離解，加速一氧化碳的排出。同時，高壓氧能增加血氧含量，提高警惕血氧張力及血氧彌散力；由于氧分壓增加，血氧彌散范圍增大，缺氧腦細胞的供氧增加。另外，高壓氧下，腦血管收縮，血流量減少；由此可見，高壓氧對搶救重度一氧化碳中毒昏迷患者有獨特的作用。由于重度一氧化碳中毒患者多數外于昏迷狀態(tài)，生活完全不能自理，因此，在積極治療過程中，及時、恰當的護理顯得尤為重要。對中毒昏迷患者的護理主要是保持呼吸道通暢和吸氧情況下，加強基礎護理，預防感染，防止并發(fā)癥，對清醒患者還應作好心理護理。