葉萬麗

毒蛇咬傷患者局部處理與護(hù)理現(xiàn)狀

葉萬麗

毒蛇咬傷 局部處理 護(hù)理

江蘇省中醫(yī)院(南京210029)

全球每年有500萬以上的蛇咬傷患者，有記載的年死亡人數(shù)約5萬人，截肢者約40萬人[1]。我國(guó)有毒蛇近50種，每年毒蛇咬傷患者達(dá)50萬余人次，蛇咬傷死亡率為5%～10%，致殘率為25% ～30%[2]。蛇咬傷多發(fā)生于夏、秋兩季。毒蛇咬傷后毒素吸收迅速，恰當(dāng)?shù)亩旧咭植刻幚砟軌蛱岣呱媛?、減少傷殘率、促進(jìn)患者早日康復(fù)。目前各國(guó)已展開了對(duì)毒蛇咬傷局部處理的各方面研究，本文主要對(duì)毒蛇咬傷患者的局部處理與護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 局部臨床表現(xiàn)

根據(jù)對(duì)人體的不同作用，蛇毒分為神經(jīng)毒、血液毒及細(xì)胞毒3種。毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“··”形的毒牙咬痕(較一般無毒牙痕大);也有呈“∷”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡，后者說明蛇咬較深。毒蛇體形越大，牙距越寬。而有兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷。神經(jīng)毒局部癥狀可不明顯，無紅腫痛或起初有輕微痛和腫脹，不久就會(huì)出現(xiàn)麻木，牙痕小且不滲液。血液毒局部腫脹疼痛，輕者血液自牙痕或傷口處流出難以凝固，重者可引起傷口流血不止。細(xì)胞毒作用的局部表現(xiàn)有劇痛、紅腫、水泡、壞死及潰爛。

2 局部處理與護(hù)理

2.1 患肢制動(dòng) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，任何肢體的移動(dòng)(包括未受傷的肢體)都會(huì)增加受傷部位的淋巴重吸收，因此在安全轉(zhuǎn)運(yùn)階段的患者應(yīng)處于一種休息體位，盡量減少四肢的活動(dòng)[3]。Stewart[4]強(qiáng)調(diào)患者的運(yùn)送應(yīng)通過擔(dān)架、推車或輪椅，應(yīng)盡量避免患者自己行走。Mckinney[3]認(rèn)為傷肢體位應(yīng)平或低于心臟水平，肢體過高會(huì)增加毒素吸收入體循環(huán)，過低會(huì)加重傷肢局部水腫。臨床實(shí)踐中，我們也正是注意維持患者肢體安靜體位，科學(xué)制動(dòng)，在搶救蛇傷中毒患者方面收到了顯著的效果。

2.2 局部壓迫 局部壓迫是通過把蛇毒素限制在咬傷局部，以減慢和延緩毒素的吸收。由于局部壓迫同時(shí)也存在著加重局部中毒癥狀的危險(xiǎn)，因此，只有在等待抗蛇毒血清治療的時(shí)間可能會(huì)超過30min時(shí)才考慮使用[5]。陳世德等[6]認(rèn)為局部壓迫可阻斷蛇毒經(jīng)靜脈和淋巴管回流入心臟，而不妨礙動(dòng)脈的血液供應(yīng)，從而暫時(shí)阻止或延遲蛇毒的吸收、擴(kuò)散。國(guó)外推薦使用束縛帶捆縛壓迫，可只阻斷淺表靜脈和淋巴回流，減慢和延緩毒素的吸收，并不影響局部的動(dòng)脈循環(huán)。束縛帶為一條平的寬帶，捆縛于傷口近心端5～10cm處，施加的壓力一般在大約20mmHg[7]。每隔20min松解1次，每次1～2min，以免影響患肢血液循環(huán)造成局部組織缺血性壞死[6]。目前臨床上院內(nèi)已不再使用局部壓迫，而建議在需要長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的病例里采用這種方法干預(yù)。

2.3 肢體結(jié)扎 早期肢體結(jié)扎法可減慢血流阻止蛇毒的吸收和擴(kuò)散。實(shí)驗(yàn)證明毒蛇咬傷后，蛇毒在3～5min內(nèi)就可進(jìn)入血循環(huán)，30min左右在血中就可達(dá)到最高濃度[8]。藍(lán)海等[8]通過對(duì)82例蛇傷局部結(jié)扎問題分析，認(rèn)為結(jié)扎不能有效地阻止和減緩蛇毒的吸收，不能減少危型病例的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外研究表明，使用止血器結(jié)扎雖然可以把蛇毒素局限在軟組織內(nèi)，但同時(shí)也阻斷了咬傷局部的動(dòng)脈循環(huán)，促使組織局部發(fā)生缺血、壞死，現(xiàn)已被淘汰[9－11]。通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為結(jié)扎應(yīng)爭(zhēng)取在咬傷后30min內(nèi)完成，越快越好，松緊度以阻斷靜脈血和淋巴液回流或用力能插進(jìn)小手指為準(zhǔn)，每15～20min放松1～2min，直到服用蛇藥30min后和傷口處理完畢即可解除[12]。而在蛇咬傷30min后結(jié)扎可使患肢腫脹進(jìn)一步加重，血管通透性增加，反而會(huì)加速蛇毒吸收，一旦松開結(jié)扎蛇毒大量進(jìn)入體內(nèi)使中毒加重，甚至加劇對(duì)器官功能損害[13]。目前臨床上，如患者蛇咬傷超過30min則不予采用肢體結(jié)扎。

2.4 低溫療法 黃芳[14]等認(rèn)為在蛇傷的早期，采取局部冰敷，可減慢血液循環(huán)，阻滯毒素的擴(kuò)散，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，抑制水腫、出血、炎癥，并有鎮(zhèn)痛的作用。Mckinney[3]研究顯示低溫治療很可能與局部組織功能的永久喪失、截肢等不良預(yù)后有關(guān)。低溫療法從理論上是想通過降低蛇毒素酶的活性，同時(shí)收縮局部血管以減慢蛇毒素的吸收，從而達(dá)到延遲、減弱系統(tǒng)中毒的目的，但由于缺乏科學(xué)的實(shí)證研究，故臨床并不主張使用。

2.5 傷口處理 毒蛇咬傷毒素的吸收早期快，后期慢，早期控制蛇毒在體內(nèi)留存時(shí)間極為重要[15]，所以盡早進(jìn)行傷口處理，以減少和阻滯毒素的吸收。(1)沖洗傷口。彭冬梅等[16]認(rèn)為及時(shí)沖洗傷口可以起到破壞、中和、減少蛇毒的目的?？蛇x用3%雙氧水、生理鹽水、肥皂水或1∶5000呋喃西林溶液，反復(fù)沖洗傷口，沖洗時(shí)可用負(fù)壓吸引。卓曉英等[17]則建議用0.5%高錳酸鉀溶液浸泡傷口，并反復(fù)沖洗傷口，可以清潔消毒傷口，破壞傷口殘留的蛇毒酶。用消毒劑(如碘伏)對(duì)傷口周圍進(jìn)行清潔消毒可以減少傷口感染的機(jī)會(huì)，消毒方向應(yīng)朝著遠(yuǎn)離傷口的方向[5]，這與目前大多數(shù)臨床實(shí)踐基本一致。(2)傷口切開與吸引。傷口切開術(shù)式很多。周文軍等[18－20]認(rèn)為應(yīng)沿傷口牙痕作“一”字形切開，切口長(zhǎng)約1cm，深至皮下，并保持引流通暢，肢體的通暢引流還保障了患肢的血循環(huán)良好。Synder等[21]曾建議對(duì)蛇咬傷傷口呈“十”字形或橢圓形切開，而現(xiàn)在這種方法被認(rèn)為具有增加局部損傷以及咬傷后感染的危險(xiǎn)。張紅光等[22]則建議采用網(wǎng)狀切口對(duì)蛇咬傷的局部病灶和肢體腫脹區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)處理，能夠迅速排毒、及時(shí)緩解肢體腫脹。目前我們臨床上多采用“一”字形切開傷口，引流切口小，解除引流后不經(jīng)縫合即可自然良好愈合。Juqckett等[10]認(rèn)為在被毒蛇咬傷后5min內(nèi)用毒素吸出器對(duì)傷口進(jìn)行吸引，并將毒素吸出器保持在原位30min，可能是有效的。中醫(yī)學(xué)采用拔罐療法來吸出毒素，拔罐有助于排毒，緩解傷肢皮膚張力，從而減少毒素吸收，改善局部血運(yùn)，有利于減輕全身中毒癥狀，防止局部壞死。臨床嚴(yán)禁用嘴吸吮傷口。(3)局部封閉。應(yīng)雪紅等[23]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)局部反應(yīng)大小用胰蛋白酶2000～5000U加入0.9%氯化鈉溶液稀釋后，于傷口周圍及腫脹邊緣做局部環(huán)行封閉。胰蛋白酶為廣譜解毒劑，宜早用，反復(fù)局部應(yīng)用。一般在傷后2h內(nèi)使用效果最佳，但也可根據(jù)病情將時(shí)間適當(dāng)放寬至12～24h。黃偉青等[24]認(rèn)為先行負(fù)壓吸引，再用0.9%氯化鈉溶液稀釋2%利多卡因加甲基潑尼松龍或地塞米松及抗蛇毒血清，在傷口上關(guān)節(jié)處行環(huán)形局部封閉，可破壞毒素的吸收，減少損害。植秋嬋等[25]認(rèn)為先行糜蛋白酶2000U加2%利多卡因10mL局部封閉用藥，然后用拔罐負(fù)壓療法吸出毒液，可起到解毒排毒的作用。(4)局部外敷。許樹云等[26]建議用利百素凝膠外敷局部腫脹處，可以促進(jìn)水腫的再吸收、抑制炎癥過程和改善微循環(huán)。凌桂梅[27]則運(yùn)用中藥大黃及毛田七局部外敷治療毒蛇咬傷局部腫痛，認(rèn)為可達(dá)到清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀之功效。楊洪成[28]認(rèn)為在創(chuàng)口周圍可用季德勝蛇藥10～20片搗碎后用醋調(diào)成糊狀外敷，范圍大于腫脹病變區(qū)域，不宜過厚，并保持濕潤(rùn)狀態(tài)，可以減輕局部的疼痛、水腫，能阻止局部組織出血、水泡形成及壞死，這與目前多數(shù)臨床實(shí)踐一致。

2.6 其他方法 吳卯斌等[29]認(rèn)為局部“十字”形點(diǎn)刺能有效的排出殘留蛇毒，縮短療程和降低中、重型病例的發(fā)生。王萬春等[30]用隔蒜艾灸局部治療蛇咬傷，認(rèn)為能有效地破壞蛇毒，使之失去毒力，可有效改善局部癥狀、緩解患者病痛、提高治愈率的作用。喻文球等[31]則用箍毒拔毒灸局部治療蛇咬傷，具有明顯改善患者局部疼痛、腫脹、瘀斑和縮短病程的作用。

3 討論

毒蛇咬傷肌體，其毒液通過具管或具溝的毒牙注入皮下組織，再經(jīng)過淋巴吸收進(jìn)入血液循環(huán)而分布全身，造成全身重要器官損害。而在蛇傷早期，由于蛇毒集中于傷口局部，濃度高，通過正確局部處理及傷口處理，可迅速改變局部的理化性質(zhì)，使蛇毒在傷口處破壞，并促進(jìn)局部排毒，減輕中毒癥狀，促進(jìn)傷口愈合。故我們認(rèn)為早期有效的局部處理極為重要，處理應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。綜合國(guó)內(nèi)外研究可見，毒蛇咬傷后局部處理方法較多，臨床應(yīng)在實(shí)證的基礎(chǔ)上，以提高患者的生命質(zhì)量、促進(jìn)患者早日康復(fù)、減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力為目的，采取科學(xué)有效的方法，并通過長(zhǎng)期的實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以完善毒蛇咬傷后的護(hù)治方案。

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