潘建科

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué) 2006級(jí),廣州 510405

從 《醫(yī)林改錯(cuò)?血府逐瘀湯所治之癥目》說(shuō)：“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火,服之不效而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盜汗,用血府逐瘀湯?！笨梢钥闯?王清任所說(shuō)的自汗、盜汗是經(jīng)過(guò) “補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火”這四種方法治療都不奏效的 “復(fù)雜、頑固性”自汗、盜汗,為什么說(shuō)：“復(fù)雜性”呢,因此病分別經(jīng)過(guò)了補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火卻 “服之不效而反加重者”,說(shuō)明此病病機(jī)復(fù)雜,已經(jīng)不是簡(jiǎn)單的肺氣不足或肺衛(wèi)不固、陰虛、邪熱了;“頑固性”則是說(shuō)此病的病程纏綿,經(jīng)過(guò)了四種治法的治療后仍沒什么效果,反而加重,其中病人輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的歷程,可想而知是多么的曲折。以下筆者從 3個(gè)方面淺談一下對(duì)瘀血和自汗、盜汗關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

1 瘀血致自汗、盜汗的機(jī)理

這個(gè)問題需要從氣血津液之間的關(guān)系進(jìn)行探討。氣與血之間具有相互資生、相互依存、相互為用的關(guān)系。氣對(duì)于血,具有推動(dòng)、溫煦、化生和統(tǒng)攝的作用;血對(duì)于氣,則具有濡養(yǎng)和運(yùn)載等作用。故氣的虛衰和升降出入異常,必然影響及血。肺氣宣發(fā),將津液外輸于體表皮毛,津液在氣的蒸騰激發(fā)作用下,形成汗液由汗孔排出。氣是津液在體內(nèi)正常輸布的動(dòng)力,氣的運(yùn)動(dòng)及其維持的氣化過(guò)程,調(diào)節(jié)著全身的津液代謝。血與津液都由飲食水谷精微所化生,都具有滋潤(rùn)濡養(yǎng)的作用,二者直接可以相互資生,相互轉(zhuǎn)化,這種關(guān)系稱為 “津血同源”。汗液為津液代謝的一種途徑,津液可化為汗液排泄于外,故又有 “血汗同源”之說(shuō)。如若血液虧耗,尤其是在失血時(shí),脈中血少,不能化為津液,反而需要脈外津液進(jìn)入脈中,因而導(dǎo)致津液不足的病變。

氣是血液生成和運(yùn)行的動(dòng)力,血是氣化生基礎(chǔ)和載體。津液的生成、輸布和排泄,依賴臟腑的氣化和氣的升降出入,而氣之循行亦可以津液為載體,通達(dá)上下內(nèi)外遍布全身。津液與血液相互化生,津液的充足,是保持血脈充盈、運(yùn)行通暢的條件,是血液的充沛和暢行,也是津液充盛和流行的條件。因此,氣、血、津液三者的關(guān)系協(xié)調(diào),乃是保證人體生理活動(dòng)正常的重要方面。一旦氣、血、津液關(guān)系失常,必然發(fā)生各種病變。

從上面分析精氣血津液之間的生理病理關(guān)系中可以知道病變部位的瘀血會(huì)影響局部氣的運(yùn)動(dòng)及氣化過(guò)程,導(dǎo)致氣滯及氣升降出入的異常,因此氣運(yùn)行以及功能亦紊亂,對(duì)腠理的調(diào)節(jié)失常,致使津液不時(shí)外泄,發(fā)為自汗、盜汗;病變部位的氣滯與瘀血相互搏結(jié),郁而化火,而津液由于氣滯、血瘀的阻礙,輸布不暢,停滯不行,火熱郁蒸發(fā)無(wú)時(shí),蒸迫津液外泄,亦發(fā)為自汗或者盜汗;瘀血不去,新血不生,久則陰血不足,虛熱內(nèi)生,熱蒸津液外迫,亦可以產(chǎn)生自汗、盜汗。局部氣的功能失調(diào)亦會(huì)影響全身氣機(jī)的變化,氣對(duì)津液的固攝障礙,故自汗、盜汗也可以發(fā)生于瘀血阻滯部位外的其他地方,導(dǎo)致各種部位的自汗、盜汗。

2 為什么會(huì)導(dǎo)致病情“復(fù)雜、頑固性”?

有以下三種可能：①患者有外傷瘀血病史,但因?yàn)闆]有前人治自汗、盜汗從瘀血論治的先例,后世醫(yī)家拘泥于前人的思想,不敢創(chuàng)新,思維局限,不能正確分析把握病機(jī),遂致罔效;或者醫(yī)者沒有把患者的瘀血與病情相結(jié)合或問診不詳,忽略了病人有瘀血的體征,而從肺氣不足或心血不足、陰虛、邪熱等這些方面去論治,進(jìn)而導(dǎo)致病程遷延,瘀血進(jìn)一步加重。例如[1]彭氏通過(guò)準(zhǔn)確的辨證用活血化瘀法治愈有外傷瘀血史的盜汗。②患者可能由于肺氣不足或心血不足、陰虛、邪熱所致,但是在治療過(guò)程中,由于前醫(yī)的辨證治療錯(cuò)誤,導(dǎo)致病情不斷發(fā)生變化,病程纏綿,患者因病情或生活、工作等方面問題困擾,情志郁郁不舒,氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致血瘀,進(jìn)而形成瘀血。瘀血同時(shí)亦導(dǎo)致氣滯,形成惡性循環(huán),氣滯不行則氣化受阻,引起津液的輸布、排泄障礙,導(dǎo)致自汗、盜汗。例如[2]楊氏用化瘀利水法辨證治愈療頑固性手足自汗。③一些慢性疾病,例如糖尿病,隨著病情的發(fā)展, “久病夾瘀、久病必瘀 “,病及多個(gè)臟腑,影響氣血的正常運(yùn)行,且陰虛內(nèi)熱,耗傷津液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯,形成瘀血,從而導(dǎo)致自汗、盜汗。例如[3]常氏以血府逐瘀湯為基本方治療糖尿病多汗癥取得很好的療效。

3 瘀血發(fā)生部位與治療之間的關(guān)系

后人唐宗海在他的著作 《血證論?瘀血》中說(shuō)： “血在肌膚,則翕翕發(fā)熱,自汗盜汗。肌肉為陽(yáng)明所主,以陽(yáng)明之燥氣與瘀血相蒸郁,故其證象白虎,犀角地黃湯加桃仁、紅花治之。血府逐瘀湯加醋制大黃亦可治之也?！逼渲?他在 《血證論六卷?出汗》中,總結(jié)出血證導(dǎo)致八種出汗：但頭汗出、蒸蒸汗出者、手足濈濈汗出者、睡中盜汗者、陰陽(yáng)兩虛者、大汗亡陽(yáng)者。認(rèn)為前六種 “皆失血加陰血內(nèi)虛,陽(yáng)氣遏發(fā)之病 “。唐氏從血證角度闡述出汗多因血虛,“汗者,氣分之水。血虛則氣熱,故蒸發(fā)其水,而出為汗 “,而我們都知道瘀血不去,新血不生,久則陰血不足,虛熱內(nèi)生,熱蒸津液外迫,可以產(chǎn)生自汗、盜汗,故唐氏與王清任對(duì)瘀血致出汗的學(xué)術(shù)思想其實(shí)是一致的。

在出汗的具體部位這個(gè)問題上,唐氏提出 “手足濈濈汗出者,以胃中或有瘀血食積,四肢為中州之應(yīng),火熱中結(jié),故應(yīng)手足汗出也,宜玉竹散加枳殼、厚樸以攻之,結(jié)去而汗自止矣?！碧剖厢槍?duì)病變發(fā)生的部位提出了相應(yīng)病因病機(jī)和證治,這給我們一定的啟發(fā)：自汗、盜汗可以發(fā)生于身體皮膚的任何部位,我們可以根據(jù)臟腑相對(duì)應(yīng)體表部位進(jìn)行有針對(duì)性的臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,如臨床上可見手足心汗出、半側(cè)肢體汗出、胸中汗出、鼻汗、脖子出汗等不同的表現(xiàn),這方面理論的充實(shí),需要我們?cè)诶^承的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)探索。而王清任雖然沒有闡述具體的瘀血部位,或者說(shuō)他只是給了我們一個(gè)很模糊的部位 “血府”,但是從他采用用血府逐瘀湯來(lái)治療自汗、盜汗,我們還是可以探析一下他的思想的。血府逐瘀湯是王清任以 “血府 “(隔膜以上)命名的方劑,是在他諸方中應(yīng)用最廣泛的一個(gè),用以治療 “胸中血府血瘀之癥 “。從 《醫(yī)林改錯(cuò)?血府逐瘀湯所治癥目》中看,王清任認(rèn)為屬于血府血瘀的病癥有頭痛、胸痛、噎膈、不寐、多夢(mèng)、呃逆、心悸等 19種病,這些病雖然各有不同,但是要有瘀血證可據(jù),就可以用本方治療。 《素文?脈要精微論》中有 “脈者、血之府也和脈是人體臟腑、四肢、皮毛、骨肉等周身氣血通行的道路的闡述,所以筆者認(rèn)為應(yīng)該把兩者結(jié)合起來(lái),王清任對(duì)“血府”的認(rèn)識(shí)是建立在解剖的基礎(chǔ)上的,但是他用血府逐瘀湯卻不局限于胸部隔膜之上的部位,而且[4]血府逐瘀湯在現(xiàn)代臨床中被廣泛應(yīng)用于治療各種類型頭痛和心血管疾病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥等全身性疾病。故血府逐瘀湯其實(shí)是可以通用來(lái)治療全身各部位瘀血導(dǎo)致的疾病,只要有瘀血證可據(jù),都可以應(yīng)用,所以現(xiàn)在臨床上的瘀血所致的自汗、盜汗也主張應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療。

4 結(jié)語(yǔ)

從瘀血論治自汗、盜汗有一定的必然性,在臨床上也是可以常見。筆者認(rèn)為對(duì)自汗、盜汗的臨證關(guān)鍵是需要詳細(xì)了解病情病史、審查內(nèi)外、辨證求因、四診合參,通過(guò)準(zhǔn)確的辨證分清是由于肺氣不足亦或是由于心血不足、陰虛、邪熱、瘀血等導(dǎo)致的自汗、盜汗,然后針對(duì)不同證候采取相應(yīng)的治療方法;對(duì)兼雜其他慢性疾病 (糖尿病、冠心病、慢性肺心病、高脂血癥、慢性肝炎、肝硬化等)的自汗、盜汗或頑固性自汗、盜汗者,排除肺氣不足或心血不足、陰虛、邪熱等因素所致,應(yīng)該審查患者有沒有瘀血證并從 “久病夾瘀、久病必瘀”考慮從瘀血論治。至于所采用的方劑,一般以血府逐瘀湯為基本方并根據(jù)病變的部位用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證選用有針對(duì)性的藥物 (如引經(jīng)藥：太陽(yáng)川芎,陽(yáng)明白芷,少陽(yáng)柴胡,太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛;厥陰吳茱萸)進(jìn)行治療。

[1]楊金鴿.化瘀利水法治療頑固性手足自汗 62例 [J].河北中醫(yī),2000,22(1);32.

[2]彭先榮.盜汗臨證治驗(yàn) [J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003.1(1);4-5.

[3]常凱.血府逐瘀湯加味治療糖尿病多汗癥 45例 [J].四川中醫(yī),2007,25(3);70.

[4]邵淑娟.血府逐瘀湯的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展 [J].北京中醫(yī)藥,2008,27(9);724-726.

[5]王清任.醫(yī)林改錯(cuò) [M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1965：11.

[6]唐宗海.血證論 [M].人民衛(wèi)生出版社,2005：5.