蘇敬哲

遼寧省阜新市彰武縣哈爾套醫(yī)院內科，遼寧 阜新 123221

隨著我國逐步進入老齡化社會及老年心臟自然變化，老年心衰的發(fā)生率及死亡率不斷增高，據統計我國65歲以上的老年人慢性心衰患病率1.3%［1]。心衰是一種癥狀性疾病，進展性疾病，是大量心血管疾病的主要轉歸。由此早期診斷，力爭在出現左室功能不全和癥狀前及早干預，降低心衰的發(fā)病率和病死率。其臨床癥狀、體征又缺乏特異性，且老年人多病并存和不典型的特點，很容易誤診?，F將我院近6年來誤診的老年早心衰患者18例作如下分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例患者中男10例、女8例，年齡61～90歲，平均年齡76.5歲，誤診時間短著數日，長者3年。發(fā)病誘因：受涼感冒5例、過勞4例、心律失常3例、精神刺激1例、其余4例無明顯誘因。基礎疾?。夯颊叽蠖啻嬖谄渌A疾病，其中慢支6例、高血壓2例、冠心病4例、糖尿病3例。

1.2 誤診情況及原發(fā)病分類 18例患者中誤診為支氣管炎6例、慢性阻塞性肺氣腫10例、支氣管哮喘2例。最后修正診斷為高血壓性心臟病6例，冠心病3例，冠心病合并糖尿病2例，甲亢性心臟病及風濕性心瓣膜病各1例，老年退行性心瓣膜病5例。

1.3 臨床表現 全部病例均有咳嗽、咯痰，其中勞力性氣短、心悸、胸悶8例，胸痛2例，心率增快10例，雙肺呼吸音減弱14例，伴肺底濕啰音10例，哮鳴音3例，平臥后上述癥狀加重或睡眠喜高枕10例，活動后上述癥狀加重12例，血壓增高8例，查體心臟增大6例。

1.4 輔助檢查 超聲心動圖18例患者射血分數均正常，左心室輕度增大8例;X線檢查提示肺淤血改變4例，心臟增大6例，雙下肺紋理增強5例;心電圖提示心肌缺血6例，竇性心動過速12例，Ptfv1≤-0.03mm/s10例，室早2例，快速房顫1例。

1.5 診斷 老年早期早心衰是指尚未出現典型的左心衰癥狀和體征 (如紫紺、端坐呼吸、氣喘、咯粉紅色泡沫痰及大汗淋漓等)以前的表現，目前尚無明確的診斷標準。根據患者咳嗽、咯痰、氣急癥狀在活動后或平臥后加重，呼吸頻率、心率加快，血壓增高，雙下肺聞及干、濕啰音，心電圖及胸部X線檢查、超聲心動圖檢查等癥狀、體征結合基礎疾病作出診斷。

2 治療與結果

對于確診后的早期左心衰老年患者采用限鹽、臥床休息、使用利尿劑和擴張血管藥物治療，可以改善心臟功能的藥物，如倍他樂克、卡托普利。心動過速時選倍他樂克使心率降至60～90次/分;治療高血壓選用雙氫克尿噻、卡托普利;肺淤血明顯者給小劑量利尿劑 (雙氫克尿噻25mg或螺內酯20mg2次/天)或靜脈擴張劑 (硝酸鹽制劑)，同時治療原來的基礎疾病及對癥治療，必要時加入西地蘭0.2mg～0.4mg與25%葡萄糖20ml緩慢靜推，或口服地高辛0.25mg/次，一日一次。經上述處理后咳嗽、咯痰，勞力性氣短，胸悶、心悸癥狀消失，體征明顯改善，治療一周病情基本緩解。

3 討論

3.1 誤診病例具體分析

(1)誤診為支氣管炎8例：老年人由于代謝水平低，導致機體敏感性降低，心衰自覺癥狀輕微，呼吸困難程度較輕，僅表現為咳嗽、咯痰，查體雙肺底可聞及濕啰音或雙肺呼吸音減弱。X線檢查可見雙肺紋理增強，心影正常。這些均由隱匿逐漸進展的肺水腫所致，其表現與支氣管炎相似。左心衰因夜間迷走神經興奮性升高，臥位時回心血量增加，肺淤血加重，增加了心臟的負荷，具有夜間重白晝輕的特點，白天就診時老人喘促已緩解或消失，僅遺有咳嗽、咯痰，結合肺內干濕啰音，臨床醫(yī)生思維局限，主觀上先入為主，僅考慮常見病、多發(fā)病，客觀上對疾病認識不足是導致誤診的原因，文獻也曾有此報道［2]。

(2)誤診為慢性阻塞性肺病6例：患者既往有慢性支氣管炎病史，呼吸道感染又是老年心衰最常見的誘發(fā)因素。臨床表現為咳嗽、咯痰，勞力性氣短、胸悶、心悸等，肺部可出現干濕啰音，是早期左心衰更易被呼吸系統疾病遮蓋而被忽略。臨床醫(yī)生常常由于對慢性阻塞性疾病習慣性診斷思維而漏診，忽視了高血壓、冠心病及心肌缺血、左室肥厚勞損Ptfv1≤－0.03mm/s等改變，常規(guī)抗炎、平喘藥物治療無效、后經超聲心動圖檢查左室舒張功能低下，才考慮到心力衰竭。臨床醫(yī)生未重視兼癥診斷，缺乏全面綜合分析能力。

(3)誤診為支氣管哮喘2例：早期左心衰可無高度喘憋及紫紺，患者可離床活動，肺內有哮鳴音，其狀態(tài)與常見的支氣管哮喘極其相似，但左心衰時哮喘多有明確的心臟病病史和心臟病體征，如心界擴大、心律紊亂、心臟雜音、心電圖及X線檢查等方面的改變，只要注意這些資料還是能正確診斷的。臨床實踐證明，既往無支氣管哮喘史，60歲以后才開始出現的哮喘絕大多數是心源性的，支氣管哮喘發(fā)病年齡要輕得多，罕有60歲以后首次發(fā)病者。牢記這一概念誤診就會減少。

3.2 由此可見，老年早期左心衰誤診的主要原因是臨床醫(yī)生對本病缺乏足夠的臨床經驗和理論認識。

(1)老年人由于心血管系統的增齡性改變，使心肌的順應性和收縮力下降，代償能力差，生理儲備衰竭。有些老年人又同時患有多種累及心臟的疾病，故老年人容易發(fā)生心率衰竭。其發(fā)病率往往出乎人們的意料，美國心臟?。渲?008年報顯示，美國65歲以上人口中，每千人心衰發(fā)病率達10例，而且發(fā)病率隨著年齡的增加而增高。老年患者心衰臨床表現不典型，缺乏的異性，特別是早期心衰無明顯的癥狀和體征，常不被患者感知，同時患者多種疾病并存，且多種疾病間互相影響，掩蓋了心臟病的癥狀和體征，導致診斷困難［3]。

(2)對咳嗽、氣急癥狀缺乏深入分析?？人浴饧睘槔夏曜笮乃ズ椭夤苎壮Ｒ姲Y狀，但具有不同特點，左心衰的咳嗽、氣急因肺淤血引起，由于夜間平臥，靜脈回流增多，加重肺淤血，故左心衰多在夜間發(fā)病，而出現咳嗽、氣短或喘息。支氣管炎引起的咳嗽、氣急，在晨起為重，與蓄積的痰液隨體位變動引起刺激所致。本組中10例咳嗽以夜間為重，無晨起咳嗽加重記錄，說明此特點未引起重視和思考。

(3)對肺部啰音缺乏認真觀察。本組病例濕啰音在肺底和下肺，多數病例伴有哮鳴音，哮鳴音分布廣泛，經抗炎治療后啰音不減或增多，有的干啰音變?yōu)闈駟?。這些體征正是肺淤血肺部啰音的特點，單純的支氣管炎病人肺部常以干啰音或痰鳴音為主，且分布廣泛。

(4)缺乏認真細致的工作作風。急性和慢性呼吸道感染是老年人的常見病和多發(fā)病。呼吸道感染又是心衰最常見的誘因，每遇到咳嗽、咯痰、呼吸困難的病例往往首先考慮呼吸道疾病，常將左心衰肺淤血的臨床表現誤診為呼吸道炎癥，將老年人普遍存在的老年性肺氣腫當做慢性阻塞性肺氣腫，x線胸部檢查亦往往將肺淤血所致的肺紋理增強理解為慢性支氣管炎而做出報告。

(5)老年人代謝水平較低，體力活動明顯減少，故心衰時呼吸困難一般不如成年人顯著，由于竇房結及整個傳導系統的退行性改變以及在應激情況下兒茶酚胺釋放不佳，有的老人心衰時心率可保持在正常范圍內，老年人心衰的臨床表現很不典型，容易被忽略。

3.3 避免誤診的策略

(1)全面檢查、細致分析，提高診治水平。通過本組病例分析，明確了老年早期左心衰漏診誤診的各種原因。有報道老年左心衰住院病例誤診率為18.5%［4]，本組病例誤診率為12.8%，應引起同道們重視。左心衰常見于冠心病、高心病、心肌病及老年性退行性瓣膜病患者。在診斷左心衰時應詳細了解病史和癥狀、體征進行仔細分析，凡有可疑心衰癥狀和體征都不應放過，近期有體力勞動誘發(fā)咳嗽、氣促，強迫體位、夜間咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難，常提示早期左心衰，要注意動態(tài)觀察癥狀、體征的變化，對咳嗽、喘息不能平臥等經解痙、抗生素治療效果不滿意，聽診多于兩肺底聞及肺啰音并隨心衰的加重向肺上部擴展的，應考慮早期左心衰的存在。

(2)對心臟原發(fā)病要細致檢查，重視鑒別診斷。如發(fā)現心界擴大、心音低鈍、奔馬律、竇性心動過速、心臟雜音、低血壓狀態(tài)等均為左心衰的體征。B超檢查可顯示心臟的大小、室壁的厚度、心肌運動、瓣膜病變;胸片能發(fā)現心臟大小及提供肺淤血的證據;心電圖檢查能提供心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常，特別是Ptfv1負值增大可作為早期診斷左室舒張功能受損簡便而易行的輔助診斷指標之一［5]。及早完善以上檢查有助于早期左心衰的鑒別診斷，減少誤診。

［1]顧東風，黃廣勇，何江，等．中國心力衰竭流行病學調查及其患病率．中華心血管病雜志，2003，31(1)：3－6．

［2]成榮濤．老年左心衰竭誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作．臨床誤診誤治，2003，16(1)：70－71．

［3]陳國偉，鄭宗鍔．現代內科學．第二版．長沙：湖南科學技術出版社，2002，734－741．

［4]郭建杏．老年左心衰86例誤診原因分析．中國實用內科雜志，2001，21(12)：766．

［5]梨木興，葉勇敏，侯英杰，等．心電圖Ptfv1與心臟形態(tài)及功能的關系．中國療養(yǎng)醫(yī)學，2002，11(1)：49．