鄔幼萍 王玉海 蔡學(xué)見 田宇劍 楊理坤

(全軍顱腦損傷救治中心(解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科) 江蘇無錫 214044)

顱底骨折引起的腦脊液漏,絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)方法治愈,僅少數(shù)持續(xù)3～4周以上不愈者,始考慮手術(shù)[1]。而引流可達(dá)到促進(jìn)漏口愈合,降低顱內(nèi)感染率,減少開顱手術(shù)修補(bǔ)率[2]。我科自2006年6月至2009年3月對(duì)62例頑固性腦脊液漏患者采用腰蛛網(wǎng)膜下腔置管閉式引流的方法進(jìn)行治療,取得了滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)對(duì)此類患者的觀察及護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組62例,其中男39例,女23例;年齡17～70歲,平均39.9歲;62例均為外傷性顱底骨折引起的腦脊液漏,其中單純鼻漏17例,單純耳漏21例,耳、鼻均漏者24例,4例合并顱內(nèi)感染。

1.2 病例選擇

遇腦脊液漏患者,先予半臥位、脫水、抗炎及支持療法,同時(shí)保持耳、鼻等漏液部位的清潔,嚴(yán)禁自漏口滴液及堵塞漏口,經(jīng)上述綜合治療,臨床觀察4周腦脊液漏未停止或2周腦脊液漏未明顯減少[1],則采取腰蛛網(wǎng)膜下腔置管閉式引流術(shù)。

2 腰穿置管方法

病房?jī)?nèi)紫外線消毒30min后,術(shù)者戴口罩帽子,選擇一次性使用腰骶引流盒(美敦力上海醫(yī)療器械有限公司),將患者置于腰穿體位,在嚴(yán)格無菌操作下按腰穿技術(shù)常規(guī)置管,一般置入深度6～8cm,見腦脊液流出后,將引流管頭端置入腰蛛網(wǎng)膜下腔,觀察引流管內(nèi)腦脊液通暢流出后,將導(dǎo)管縫合于穿刺點(diǎn)周圍皮膚,選擇透氣性好的自粘傷口敷料(上海惠龍醫(yī)用衛(wèi)生材料有限公司)將導(dǎo)管以大“S”型沿脊柱方向固定于背部,連接引流袋置于床旁并與床平面相平位置,銜接處予透明敷料包裹,使整個(gè)腰蛛網(wǎng)膜下腔引流置于一密閉系統(tǒng)中。

3 結(jié)果

本組62例患者均通過引流方法治愈,引流時(shí)間在10～30d,平均12d,無一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染,原有4例合并顱內(nèi)感染者有3例在1周左右發(fā)生了堵管,經(jīng)重新置管;2例10d后無腦脊液漏發(fā)生予以拔管;1例在30d內(nèi)曾4次更換導(dǎo)管,獲痊愈;5例在引流5d左右,因咳嗽等原因漏口重新開放,置管延長(zhǎng)至2周后痊愈;3例發(fā)生低顱壓癥狀,經(jīng)放低床頭,暫停引流后緩解;隨訪3個(gè)月～2年,無復(fù)發(fā)病例。

4 護(hù)理

4.1 嚴(yán)密觀察病情變化

在引流治療過程中,患者取頭高位,嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、引流液量及速率,對(duì)清醒患者注意傾聽主訴,尤其是正確區(qū)分高顱壓與低顱壓性頭痛。本組有3例在術(shù)后第1天發(fā)生不同程度的頭痛、嘔吐,經(jīng)放低床頭、暫停引流等措施后,頭痛緩解,提示有低顱壓。對(duì)合并顱內(nèi)血腫行開顱、去骨瓣減壓術(shù)的患者,還可通過觀察骨瓣的凹陷程度來判斷顱內(nèi)壓力。我們認(rèn)為:引流前后骨瓣由膨隆變?yōu)榘枷輵?yīng)警惕低顱壓。通過引流,多數(shù)患者在1周左右腦脊液逐步減少直至停止。5例漏口閉合后因打噴嚏、咳嗽等導(dǎo)致漏口重新開放,經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間后痊愈。4例合并顱內(nèi)感染者,體溫逐漸恢復(fù)正常,腦脊液清亮,腦膜刺激癥消失,其中3例置管延長(zhǎng)至3～4周后痊愈。本組無一例因引流無效而采取手術(shù)治療。

4.2 觀察引流的速度及量

不嚴(yán)格控制腦脊液引流量和速度,將可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生,影響療效[3]。引流過快,易導(dǎo)致低顱壓綜合癥甚至腦疝;引流過慢,起不到治療作用。遵循腦脊液循環(huán)再生原理,在接近生理壓力的前提下,持續(xù)外引流腦脊液,Fishman AJ等[4]認(rèn)為2～5滴/min為宜,這樣約10mL/h;陳茂君等[5]認(rèn)為引流過程中要維持持續(xù)勻速外滴,切忌發(fā)生陣發(fā)性快滴或因管道系統(tǒng)欠通暢而不滴。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn):持續(xù)引流易受體位變化、咳嗽等顱內(nèi)壓力改變的影響,易發(fā)生引流不暢或引流過量。針對(duì)這一問題,我們采取了持續(xù)引流、總量控制的方法,即每2小時(shí)觀察1次,按10mL/h的引流量及時(shí)調(diào)節(jié),確保每天的引流量在200～300mL左右,并嚴(yán)密觀察漏口是否停止溢液。本組僅3例在引流第1天產(chǎn)生低顱壓癥狀。

4.3 預(yù)防感染

腰穿置管引流是侵入性操作,如無菌觀念不強(qiáng),極易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染。我們總結(jié)了護(hù)理上需注意的幾個(gè)問題:(1)穿刺點(diǎn)以無菌自粘傷口敷料覆蓋,以保證穿刺點(diǎn)周圍足夠廣的無菌區(qū)域,并隨時(shí)觀察敷料有無受潮、接口有無松動(dòng)等現(xiàn)象;(2)腰蛛網(wǎng)膜下腔與引流裝置形成了一個(gè)相對(duì)封閉的系統(tǒng),要盡量減少因更換引流袋導(dǎo)致的感染;(3)不隨意提高引流袋,防止引流液逆流,如急劇變動(dòng)體位,應(yīng)暫時(shí)夾閉引流管;(4)傾倒引流液前后以一碘二酒消毒引流出口,并留取少量腦脊液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng);(5)腦脊液漏口外周每天酒精搽拭2次,耳漏者在外耳道覆蓋不滴水的酒精紗布。本組無一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

4.4 堵管的觀察

如引流液伴有絮狀物或血凝塊則應(yīng)警惕有堵管的可能,尤其是當(dāng)患者引流管未見液體流出而顱內(nèi)壓漸行性增高,提示發(fā)生了堵管。伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)感染的患者更易發(fā)生,此類患者早期加強(qiáng)引流可減少堵管的發(fā)生。

4.5 導(dǎo)管滑脫的預(yù)防

一次性使用腰骶引流盒的引流管長(zhǎng)達(dá)1.5m,給患者預(yù)留了足夠的活動(dòng)空間,加之我們以20cm×5cm的自粘傷口敷料將導(dǎo)管以大“S”型沿脊柱方向固定于背部,大大降低了管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn),如遇躁動(dòng)患者,要對(duì)肢體進(jìn)行約束,防止意外拔管。

4.6 拔管

腦脊液漏口停止漏液1周以上,腦脊液清亮無渾濁、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,經(jīng)夾管24～72h如無頭痛、漏口重新開放等不良反應(yīng),即可拔管。拔管后臥床休息1周,避免劇烈咳嗽及保持大便通暢。穿刺局部予碘伏消毒、無菌敷料覆蓋,同時(shí)仔細(xì)觀察漏口、置管處有無腦脊液漏。

5 討論

本組病例均是在正規(guī)保守治療無效后進(jìn)行腰穿置管閉式引流的,引流后腦脊液漏多在短時(shí)間內(nèi)停止,無其他并發(fā)癥,療效滿意。分析認(rèn)為:腰蛛網(wǎng)膜下腔置管引流降低了顱內(nèi)壓力,改變了腦脊液的外漏方向,配合半臥位使腦組織緊貼顱底,促使腦膜修復(fù)、腦膜與腦組織粘連,漏口愈合[6]。同時(shí)我們認(rèn)為:置管引流可一次性完成,減少反復(fù)腰穿給患者帶來的痛苦及增加感染機(jī)會(huì),對(duì)頑固性腦脊液漏患者通過引流可達(dá)到促進(jìn)漏口愈合、降低顱內(nèi)感染率、避免開顱手術(shù)修補(bǔ)漏口所致的風(fēng)險(xiǎn),只有在護(hù)理上勤于觀察,加強(qiáng)管道安全防護(hù),嚴(yán)格控制引流量,這一痛苦小、安全、有效的方法,才能廣泛地運(yùn)用于臨床。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:170～470.

[2]宋奎勤,李新鋼.持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用(附220例分析)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,1(13):63.

[3]李揚(yáng),馬曉東,任賀成,等.腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5(13):284.

[4]Fishman AJ.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leakfollowinacoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope,1996(8):1002～1004.

[5]陳茂君,王春芝,王睿.神經(jīng)外科病人行持續(xù)腰穿外引流的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(9):537～538.

[6]王鈺,張玉,雷鵬.腰大池置管閉式引流治療難治性腦脊液漏15例分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(4):292.