范 穎，張紅梅，馬 驥

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

方劑量變邊界與主治病證質(zhì)的變化關(guān)系探討*

范 穎，張紅梅，馬 驥

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

對(duì)古代醫(yī)書中所記載的諸多經(jīng)典方劑進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，方中藥物劑量的變化對(duì)方劑功效、主治病證有影響，方劑整體劑量與主治病證之間也存在著關(guān)聯(lián)關(guān)系。借助于古代名家用方、名方治病的經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)代中醫(yī)工作者提供遣藥組方中“藥-量-方”構(gòu)成的基本范式和可以借鑒的思路與方法，同時(shí)也為現(xiàn)今中醫(yī)臨床科學(xué)、合理地把握劑量變化以達(dá)到療效最優(yōu)化提供理論根據(jù)。

方劑;劑量;主治病證;量效關(guān)系

探討方劑中各藥用量變化的邊界對(duì)方劑功效、主治的影響，旨在挖掘劑量與方劑功效、主治之間潛在的關(guān)聯(lián)關(guān)系，以及劑量邊界與主治病證發(fā)生質(zhì)的變化的內(nèi)在規(guī)律。

1 方劑中藥物量變邊界對(duì)方劑效用質(zhì)變影響

方劑是由多味中藥有機(jī)組合而成，而藥量對(duì)方劑中藥物所處地位即君臣佐使有重要的影響。1首方劑中某味藥物量變?nèi)粲绊懙椒街芯幍匚坏母淖?，則將對(duì)方劑的整體效用產(chǎn)生重要影響，甚至使方劑的效用產(chǎn)生質(zhì)變。研究發(fā)現(xiàn)，藥量變化對(duì)方劑效用的影響大致有兩種類型，一是未使方劑產(chǎn)生質(zhì)變，僅是部分效用發(fā)生變化;二是對(duì)方劑的效用主治乃至治法均產(chǎn)生了質(zhì)變的影響。

東漢·張仲景所著《傷寒雜病論》被后人尊為“方書之祖”，載方314首。通過考證發(fā)現(xiàn)，書中所記載方劑中，藥物組成完全相同者占有相當(dāng)?shù)臄?shù)量，而這些方劑的功效、主治病證則隨劑量的變化呈現(xiàn)出不同程度的變化，藥力改變者有之，主治病證改變者亦有之。如四逆湯、通脈四逆湯均由附子、干姜、甘草組成，但四逆湯中按照“附子一枚、干姜一兩半、甘草二兩”劑量搭配，通脈四逆湯則按照“附子一大枚、干姜三兩、甘草二兩”劑量搭配?？梢姡}四逆湯中附子、干姜用量均重于四逆湯，兩方均具有回陽救逆之效，均主治腎陽虛衰之四肢厥逆證，但后者藥力強(qiáng)，主治的病證重。通過用量的調(diào)整僅改變了四逆湯與通脈四逆湯藥力的強(qiáng)弱，其主治證基本一致。此屬于方中藥味的量變對(duì)方劑效用未產(chǎn)生質(zhì)變的影響。又如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯3方均由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草組成。但桂枝湯由桂枝三兩、芍藥三兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二2組成，具有解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)之功，主治惡寒發(fā)熱、汗出、頭身疼痛、鼻鳴干嘔、苔白脈浮緩等外感風(fēng)寒表虛證;桂枝加桂湯則由桂枝五兩、芍藥三兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二兩組成，具有溫補(bǔ)心陽、平?jīng)_降逆之效，主治心悸、自覺氣從少腹上沖心胸甚至咽喉、苔淡白等奔豚證;桂枝加芍藥湯則由桂枝三兩、芍藥六兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二2組成，具有發(fā)汗解表、緩急止痛之用，主治惡寒發(fā)熱、汗出、腹?jié)M時(shí)痛、喜按之太陽中風(fēng)兼太陰腹痛證。由此可見，上述3方的組成、劑型完全相同，而功效、主治具有明顯的差異?？梢哉J(rèn)為桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯2首方劑均是在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行了劑量的調(diào)整，一個(gè)是增加了桂枝的用量(桂枝湯中桂枝增至五兩)，一個(gè)是增加了芍藥的用量(桂枝湯中芍藥增至六兩)，然而使得方劑的功效、主治也發(fā)生了一定變化，甚至方劑名稱也發(fā)生了變化。再如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯均為半夏、人參、甘草、生姜、大棗、黃芩、黃連組成，此2方除甘草用量不同外，其余藥物用量均相同，半夏瀉心湯中甘草用量是三兩，甘草瀉心湯中甘草用量則是四兩，但前者用于傷寒少陽證誤下所致正氣虛弱、寒熱互結(jié)之痞證，后者則用于再次誤下所致胃氣虛弱、寒熱互結(jié)之痞證。以上諸方均出自于《傷寒雜病論》一書，皆為張仲景臨證常用之方，從中反映出張仲景用方的靈活性，以致達(dá)到了出神入化的地步。此屬于方中藥味的量變對(duì)方劑效用產(chǎn)生質(zhì)變的影響。

此外，張仲景《傷寒雜病論》的枳術(shù)湯與李杲《脾胃論》的枳術(shù)丸，均用枳實(shí)、白術(shù)2味藥物，但枳術(shù)湯中枳實(shí)二兩、白術(shù)一兩，具有行氣功、主治“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”之證;枳術(shù)丸中白術(shù)二兩、枳實(shí)一兩則發(fā)揮了健脾消食之效，用于治療脾虛氣滯之脘腹痞滿、不思飲食等癥。枳術(shù)丸是由枳術(shù)湯變化而來，枳術(shù)湯中枳實(shí)倍于白術(shù)且用湯劑以消散為主;枳術(shù)丸中白術(shù)倍于枳實(shí)且為丸劑，以補(bǔ)為主;由此可見，此兩方雖組成相同，但用量、劑型不同則使得兩方補(bǔ)消有偏，緩急有異，各有深意，不可移易。總之，盡管組成相同、用量不同，而主治各有側(cè)重，但都是通過劑量的調(diào)整而達(dá)到不同的治療作用。

從古代諸多驗(yàn)案中也常?？梢砸姷椒絼┙M成相同藥用量不同而導(dǎo)致臨床療效的差異。如《吳鞠通醫(yī)案·卷三》中曾記載:一患者病腫脹，先請(qǐng)陳醫(yī)診治，以麻黃附子甘草湯(麻黃八分，附子一錢，甘草一錢二分)治之無效，后邀吳鞠通往診，辨證后仍用麻黃附子甘草湯(麻黃二兩去節(jié)，熟附子一兩六錢，炙甘草一兩二錢)治之，效佳。旁醫(yī)不解謂之:“同一方也，藥止三味，并無增減，何以為吳用則利，陳用則否，豈無知之草木，獨(dú)聽吾兄使令哉?”吳鞠通認(rèn)為，藥量應(yīng)合病情方可取效。又如《續(xù)名醫(yī)類案》記載有黃履素醫(yī)言:“予臨場(chǎng)慮不耐風(fēng)寒，合玉屏風(fēng)散服之，反自汗津津不止。蓋防風(fēng)與黃芪各等分之謬也。本草云:黃芪得防風(fēng)其功愈大，用黃芪七分，配防風(fēng)三分，斯得之矣?！庇纱吮砻鳎词褂盟庍m宜而用量失宜且配比不當(dāng)，仍然達(dá)不到取得預(yù)期療效，提示藥量是方劑發(fā)揮治療效應(yīng)的關(guān)鍵因素之一。

金元時(shí)期易水學(xué)派的代表人物張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·用藥各定分兩》中指出:“為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主停者，則各等分也?！蓖Ｄ恕巴敝?。其后李杲在《脾胃論》中謂:“君藥分量最多，臣藥次之;使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病也?！庇纱朔从吵龇絼┲兴幬锏木甲羰沟匚贿€受藥量的制約，這或許是藥量影響方劑功效發(fā)揮、左右方劑主治病證的機(jī)理之一。

2 方劑整體用量變化與其主治病證質(zhì)變關(guān)系

清代著名的溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨》中明確指出:“治上焦如羽，非輕不舉”，此說對(duì)后世影響較大，中醫(yī)臨床治療上焦疾病多遵循這一原則。吳鞠通創(chuàng)制的銀翹散、桑菊飲所運(yùn)用的藥量則給我們以良好啟迪。銀翹散、桑菊飲均治療溫病初起、邪在肺衛(wèi)之證，但桑菊飲(桑葉二錢五分，菊花一錢，杏仁二錢，連翹一錢五分，薄荷八分，桔梗二錢，甘草生，八分，蘆根二錢)所治之證以邪在肺絡(luò)為主，其方中不僅選擇質(zhì)地輕清的藥物，且方中每1味藥物的用量均較輕，以使藥力達(dá)于上焦(肺);而銀翹散(金銀花一兩，連翹一兩，桔梗六錢，薄荷六錢，竹葉四錢，生甘草五錢，荊芥穗四錢，淡豆豉五錢，牛蒡子六錢)所治之證以邪熱在衛(wèi)分為主，雖然看起來銀翹散方中每1味藥物的用量較大，而實(shí)際服用量較輕。正如《溫病條辨》云:“上杵為散，每服六錢。勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚二入中焦矣。”可見銀翹散總體服用量較輕，但同樣有利于藥力上達(dá)。

通過對(duì)歷代治療脾胃病證許多經(jīng)典方劑進(jìn)行考察后發(fā)現(xiàn)，方劑的用量與脾胃病證密切相關(guān)。被譽(yù)為我國歷史上第一部成藥典的《太平惠民和劑局方》中所記載的參苓白術(shù)散，由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、山藥、桔梗、扁豆、陳皮組成，方中所用諸藥多為厚味滋補(bǔ)之品，藥力易流于下焦，而其所治之病乃為中焦脾胃氣虛夾濕之泄瀉，原書用法特別說明上述藥物為細(xì)末，每服二錢。金元四大家之一李杲所著的《脾胃論》記載有補(bǔ)中益氣湯(黃芪一錢、甘草五分、人參、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸身、白術(shù)各三分)，方中所用的每1味藥物用量皆很輕，該方的整體用量也僅僅是三錢三分。在考察了《圣濟(jì)總錄》中的四君子湯、《小兒藥證直訣》中的七味白術(shù)散、異功散以及《古今名醫(yī)方論》中的香砂六君子湯等治療脾胃虛損諸方，發(fā)現(xiàn)其方劑的總體用量均較輕。在一定程度上反映了古代醫(yī)家治療中焦脾胃虛損之證，方劑用量宜輕的用藥理念，這既能避免加重脾胃負(fù)擔(dān)，又有利于脾胃虛損狀態(tài)的恢復(fù)，更有利于使藥力達(dá)于中焦，從而使脾胃升降協(xié)調(diào)中焦如衡。正如吳鞠通所說“治中焦如衡，非平不安”，此觀點(diǎn)對(duì)于現(xiàn)今臨床治療脾胃病證具有指導(dǎo)意義。而諸多補(bǔ)益肝腎的方劑，諸如《小兒藥證直訣》六味地黃丸、《丹溪心法》大補(bǔ)陰丸、《傷寒雜病論》腎氣丸、《宣明論方》地黃飲子等方劑的研究發(fā)現(xiàn)，滋補(bǔ)肝腎的方劑中所選藥物多為滋膩之品，且用量偏大，旨在使藥力迅速達(dá)于下焦，有效地改善病情，體現(xiàn)了“治下焦如漚，非重不沉”的用藥思想。在考察了古代若干經(jīng)典方劑的劑量后，基本可以反映出方劑整體用量的變化與其主治病證質(zhì)變有一定的關(guān)系。

3 方藥量變對(duì)方劑效用質(zhì)變影響的現(xiàn)代研究

目前，有不少有識(shí)之士關(guān)注古代經(jīng)典方劑中藥物的量變對(duì)方劑效用的影響，并運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段開展研究。有學(xué)者報(bào)道四君子湯能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，但隨著方中炙甘草用量的增加，這種作用反而被削弱了，當(dāng)炙甘草用量達(dá)到或超過全方總量的1/3時(shí)，吞噬作用則明顯降低。也有研究者報(bào)道定喘湯中白果減少到原用量的1/3時(shí)，抑制組胺噴霧致豚鼠呼吸道痙攣的作用則降到30%左右，去掉白果則抑制作用消失。白虎加人參湯具有降血糖作用，當(dāng)知母與人參為1∶5時(shí)降血糖作用較強(qiáng)，而二者比例為5∶9時(shí)，降血糖作用幾乎消失。從現(xiàn)代藥理學(xué)研究的結(jié)果中也反映出藥物的劑量對(duì)方劑的功效、主治病證有影響。方劑藥效的發(fā)揮不僅僅是構(gòu)成方劑各藥物之間的配伍產(chǎn)生的，同時(shí)全方藥量巧妙配合也是產(chǎn)生獨(dú)特療效的因素之一。因此，只有方劑中藥物、藥量恰到好處地配伍，才能有效地發(fā)揮方劑的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，否則勢(shì)必會(huì)影響臨床療效。因此，臨證遣藥組方、各藥用量的選擇亦是保證治療效果的關(guān)鍵，藥量不同其療效也不相同。

綜上所述，在臨證施治的過程中，不僅要依法準(zhǔn)確選擇方藥，還要恰當(dāng)處理好藥物之間的量的關(guān)系。因?yàn)檫m應(yīng)不同病證的不同方劑，其主藥間或主次藥間各具一定的相對(duì)有效的劑量比例，倘若藥量配伍比例失調(diào)，勢(shì)必導(dǎo)致全方功效重心的改變，或改變方劑的藥力或使方劑顯現(xiàn)新功用，亦有產(chǎn)生毒副作用等情況。如若不明藥量對(duì)方藥功效、主治的影響，雖方與證合，其效亦難求。

R289.1

A

1006-3250(2010)07-0549-02

遼寧省教育廳創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2007T117);遼寧省教育廳創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2006T093)

2009-11-08

范穎(1962-)，遼寧本溪市人，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事方劑配伍規(guī)律研究。E-mail:lnzyfy@126.com。