謝世平，陳建設(shè)，許前磊，胡研萍，侯明杰，刁喆園

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

HIV/AIDS證候分型及量化診斷的結(jié)構(gòu)方程模型分析*

謝世平1，陳建設(shè)2，許前磊1，胡研萍1，侯明杰1，刁喆園1

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

目的:探討艾滋病的證候分型及證候量化診斷，為臨床辨證和制定證候量表提供參考。方法:以1303例艾滋病患者臨床四診資料為基礎(chǔ)，采用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)對艾滋病證候進(jìn)行量化分析。結(jié)果:艾滋病證候結(jié)構(gòu)方程模型中，六因子分別代表肺脾氣虛、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)毒、痰熱蘊(yùn)肺和邪結(jié)皮膚6種證型。載荷系數(shù)顯示了各個證候的確切量化診斷。結(jié)論:艾滋病的臨床常見證型為肺脾氣虛、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)毒、痰熱蘊(yùn)肺和邪結(jié)皮膚6種證型，各個證候有其各自的證候特征和診斷要點(diǎn)。結(jié)構(gòu)方程模型分析為艾滋病臨床辨證和制定證候量表提供了依據(jù)。

艾滋病;證候;量化診斷;結(jié)構(gòu)方程模型

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，我國 1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者，如今艾滋病流行已進(jìn)入快速增長期，覆蓋了全部31個省市區(qū)［1］，面臨的形勢十分嚴(yán)峻。中醫(yī)藥近年來在防治艾滋病方面顯示了一定的潛力，但迄今為止未見規(guī)范的艾滋病證候規(guī)范化研究。為探討艾滋病的證候分型及量化診斷規(guī)律，為臨床辨證和制定證候量表提供參考，本研究以大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查為基礎(chǔ)，采用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)中結(jié)構(gòu)方程模型分析方法對艾滋病的證候進(jìn)行量化分析。

1 資料與方法

1.1資料來源

以河南省、新疆維吾爾自治區(qū)和云南省三省1632例HIV/AIDS病例資料為基礎(chǔ)，依據(jù)初步擬定的證型及證型頻數(shù)分析，把頻率較小的證型剔除，從中選取頻率較大的證型，且主要四診信息完整者共1303份病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2001年制定的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》［2］;年齡大于18歲，小于60歲;能配合調(diào)查的患者。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的方式，填寫自行設(shè)計(jì)的《HIV/AIDS中醫(yī)證候調(diào)查表》，獲取研究對象的基本的中醫(yī)四診信息。整個調(diào)研過程做到嚴(yán)格質(zhì)量控制，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，明確調(diào)查標(biāo)準(zhǔn);成立質(zhì)控小組，進(jìn)行抽樣和復(fù)核;在調(diào)查當(dāng)天及全部調(diào)查結(jié)束時(shí)，對調(diào)查表進(jìn)行人工審核，剔除無效表格;采用EpiData數(shù)據(jù)庫雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，并進(jìn)行核查。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用AMOS4.0進(jìn)行SEM分析，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 變量的篩選

由課題組共同討論進(jìn)行癥狀篩選，篩選原則為:一般取頻率>10%的癥狀;個別頻率較高但無證候診斷意義或頻率較低但有證候診斷意義的癥狀排除或納入分析;專家認(rèn)為應(yīng)該拆分或合并的癥狀進(jìn)行必要的處理;刪除不符合中醫(yī)辨證要求的癥狀。最終篩選45個癥狀進(jìn)行SEM分析，分別是低熱、咳嗽咳痰、咳痰清稀、咯痰黏稠、色白、色黃、稀便、瀉下暢利、神疲乏力、納呆食少、消瘦、口糜、惡寒、自汗、盜汗、頭暈、咽痛、咽干、口苦、口干不欲飲、心慌心悸、胸悶、動則氣喘、痞滿、皮膚瘙癢、小便短赤、面色痿黃、口唇干裂、皮膚粗糙、丘疹、爪甲淡白、舌色紅、舌胖大、舌齒痕、舌裂紋、苔厚、苔膩、苔白、苔黃、脈沉、脈滑、脈細(xì)、脈數(shù)、脈弱、淋巴結(jié)腫大。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建

依據(jù)單因素分析、logistic回歸分析及探索性因子分析結(jié)果(另文發(fā)表)和專家意見，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，經(jīng)AMOS4.0軟件多次分析并進(jìn)行修正，最終建立HIV/AIDS六因子結(jié)構(gòu)方程模型。

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型的評價(jià)

2.3.1 各種參數(shù)的估計(jì) 模型的參數(shù)顯著性檢驗(yàn)如表1所示，51個載荷系數(shù)在P<0.05水平下具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2個載荷系數(shù)在P<0.10水平下具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合 本結(jié)構(gòu)方程模型的多種擬合檢驗(yàn)如下:

X2=1442.716，P=0.000，統(tǒng)計(jì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察與預(yù)測的矩陣差別明顯，方程擬和較差，但值得注意的是在大樣本條件下即使其他指標(biāo)擬合情況良好，很小的差別也會使x2值變得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對該指標(biāo)的要求不必很嚴(yán)格［3，4］。

GFI=0.937>0.9，說明與“無參數(shù)模型比較，該模型擬和數(shù)據(jù)很好”。

AGFI=0.925說明測量在樣本方差中估計(jì)方差所占的加權(quán)比例，>0.9，代表擬合數(shù)據(jù)良好。

RMSEA=0.038近似誤差均方根，<0.05，說明擬合數(shù)據(jù)非常好。

RMR=0.012標(biāo)準(zhǔn)殘差均方根，<0.05，說明模型擬和數(shù)據(jù)良好。

CFI=0.838比較擬合指數(shù)，越接近1越好，擬合數(shù)據(jù)尚可。

綜合以上各種擬合指數(shù)，說明建立的SEM與數(shù)據(jù)擬合良好，模型可以接受。

2.3.3 結(jié)構(gòu)方程模型的解釋

由表1可以看出，艾滋病證候結(jié)構(gòu)方程模型中，六因子分別代表肺脾氣虛、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)毒、痰熱蘊(yùn)肺和邪結(jié)皮膚六種證型。不同證型分別與相應(yīng)的癥狀相關(guān)，各個癥狀在不同的證候中都顯示具體的載荷系數(shù)，表示各自在證候中的權(quán)重大小，說明了證候確切的量化診斷。

表1 HIV/AIDS結(jié)構(gòu)方程模型載荷系數(shù)估計(jì)

按載荷系數(shù)大小，肺脾氣虛證的主要癥狀有動則氣喘、心慌心悸、胸悶、惡寒、神疲乏力、頭暈、自汗、痞滿、納呆食少、脈沉、皮膚粗糙、消瘦、稀便、咳嗽咳痰、面色痿黃、爪甲淡白;氣陰兩虛證的主要癥狀是納呆食少、神疲乏力、消瘦、低熱、痞滿、稀便、惡寒、口糜、盜汗、面色痿黃;濕熱內(nèi)蘊(yùn)的主要癥狀是苔膩、苔厚、苔黃、舌色紅、口苦、痞滿、舌胖大、口干不欲飲、小便短赤;濕熱蘊(yùn)毒的主要癥狀是咽痛、咽干、口苦、口干不欲飲、口糜、皮膚瘙癢;痰熱蘊(yùn)肺證的主要癥狀是咳痰黏稠、咳嗽咳痰、痰色黃、脈數(shù)、舌胖大、胸悶、咽痛;邪結(jié)皮膚證的主要癥狀是皮膚瘙癢、皮膚粗糙、丘疹、口糜、爪甲淡白。

3 討論

中醫(yī)藥可以階段性地增強(qiáng)和穩(wěn)定HIV/AIDS患者機(jī)體的免疫功能;治療某些機(jī)會性感染，改善患者的癥狀體征;提高患者的生活質(zhì)量，延長生命［5］。至今為止，對HIV/AIDS證候證候分類及辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未取得統(tǒng)一認(rèn)識，因此，積極開展我國HIV/AIDS中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究和中醫(yī)藥治療艾滋病研究具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。目前，HIV/AIDS中醫(yī)證候的研究也逐漸增多［6～9］，但運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析HIV/AIDS中醫(yī)癥狀、證候及其相互關(guān)系的研究較為少見，本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型分析艾滋病的癥狀、證候及其之間的關(guān)系，為HIV/AIDS辨證標(biāo)準(zhǔn)的確立提供了客觀依據(jù)。

結(jié)構(gòu)方程模型是驗(yàn)證性因子分析和因果模型(潛變量)的結(jié)合，所包含的因子模型部分成為測量模型，其中的方程稱為測量方程，描述了潛變量和指標(biāo)之間的關(guān)系。所包含的因果模型部分稱為潛變量模型，也稱結(jié)構(gòu)模型，其中的方程稱為結(jié)構(gòu)方程，描述潛變量之間的關(guān)系［10］。利用SEM分析流行病學(xué)研究中眾多的潛在變量間的復(fù)雜關(guān)系，最關(guān)鍵的步驟是利用流行病學(xué)的原理與專業(yè)知識設(shè)計(jì)出合理的理論模型，再用現(xiàn)場調(diào)查或?qū)嶒?yàn)觀察等方式得到的數(shù)據(jù)去證實(shí)假設(shè)模型的合理性［11］。

本研究結(jié)構(gòu)方程模型從1303例HIV/AIDS病例的45個辨證相關(guān)指標(biāo)中提取了六個潛變量(因子)，分別對應(yīng)于中醫(yī)的六個證型:痰熱蘊(yùn)肺、肺脾氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)毒、氣陰兩虛證、邪結(jié)皮膚，代表著HIV/AIDS的常見臨床證型。在中醫(yī)研究中，判定證候的主癥，因子分析可采用0.4原則［12］，即當(dāng)某一變量在某一因子中的載荷大于0.4時(shí)，就認(rèn)為是該因子的主要指標(biāo)。在本研究中，根據(jù)0.4原則，將載荷系數(shù)大于0.4的癥狀作為該證的主癥，而將載荷系數(shù)小于0.4的癥狀作為該證的次癥。本研究SEM分析顯示，肺脾氣虛證的主癥是動則氣喘、心慌心悸、胸悶、惡寒、神疲乏力、頭暈、自汗，次癥是痞滿、納呆食少、脈沉、皮膚粗糙、消瘦、稀便、咳嗽咳痰、面色痿黃、爪甲淡白;氣陰兩虛證的主癥是納呆食少、神疲乏力、消瘦，次癥是低熱、痞滿、稀便、惡寒，口糜、盜汗、面色痿黃;濕熱內(nèi)蘊(yùn)的主癥是苔膩、苔厚、苔黃，次癥是舌色紅、口苦、痞滿、舌胖大、口干不欲飲、小便短赤;濕熱蘊(yùn)毒的主癥是咽痛、咽干、口苦，次癥是口干不欲飲、口糜、皮膚瘙癢;痰熱蘊(yùn)肺證的主癥是咳痰黏稠、咳嗽咳痰、痰色黃，次癥是脈數(shù)、舌胖大、胸悶、咽痛;邪結(jié)皮膚證的主癥是皮膚瘙癢，次癥是皮膚粗糙、丘疹、口糜、爪甲淡白。主癥和次癥都為證候的診斷要點(diǎn)，顯示了各個證候的特征。

本研究構(gòu)建出HIV/AIDS中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)方程模型，擬合數(shù)據(jù)良好，合理解釋了HIV/AIDS的中醫(yī)證候分型和診斷規(guī)律。通過SEM分析，探討了艾滋病中醫(yī)證候的分型及量化診斷，為艾滋病臨床辨證和后期證候量表的制定提供了客觀依據(jù)。本研究對應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討證候診斷規(guī)律進(jìn)行了有益的探索，可以為證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及證候的量化診斷等相關(guān)研究提供方法學(xué)參考。

本研究也有不足之處，結(jié)構(gòu)方程模型并不說明變量(癥狀、證候)間是否真正存在因果關(guān)系，只能協(xié)助我們尋找變量(癥狀、證候)間可能的因果關(guān)系，利用擬和指數(shù)較好的模型，給癥狀、證候間的因果關(guān)系予以支持。結(jié)構(gòu)方程模型的擬和是一個反復(fù)的過程，需要構(gòu)建一個有理論意義的模型，需要數(shù)據(jù)能很好地?cái)M和模型。即使是數(shù)據(jù)能很好地?cái)M和模型也不代表模型一定正確，只能說明不拒絕此假設(shè)模型。本模型分析過程中個別有重要專業(yè)意義的變量在模型擬和過程中被修正，最終被排除，這對全面分析艾滋病證候有一定影響，有待于在今后的研究中深入探討。

［1］衛(wèi)生部艾滋病預(yù)防與控制中心.艾滋病預(yù)防控制信息，2001，1:1.

［2］國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn):HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，2001.

［3］楊廷忠，阮哈建，李甫中.結(jié)構(gòu)方程模型方法在流行病學(xué)研究中的應(yīng)用.中華流行病學(xué)雜志，2005，26(4):297-333.

［4］溫忠麟，侯杰泰，馬什赫特.結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn):擬和指數(shù)與卡方準(zhǔn)則.心理學(xué)報(bào)，2004，36(2):186-194.

［5］彭勃，苗三明，楊曉娜.中醫(yī)藥治療HIV/AIDS的研究進(jìn)展.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，26(1):82-86.

［6］吳伯平.在美歐非洲用中醫(yī)治療HIV/AIDS的體會.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30(2):163-164.

［7］袁長津.HIV/AIDS的中醫(yī)臨床證治研究概要.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12(11):147-151.

［8］張巖波，劉桂芬，鄭建中，等.驗(yàn)證性因子分析模型的潛變量得分及其應(yīng)用.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32(4):285-288.

［9］陳啟光，申春悌，張華強(qiáng)，等.結(jié)構(gòu)方程模型在中醫(yī)證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)研究中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005，22(1):1-3.

［10］侯杰泰.結(jié)構(gòu)方程模型及應(yīng)用.北京:教育科學(xué)出版社，2002，216.

［11］張家放.醫(yī)用多元統(tǒng)計(jì)方法.武漢:華中科技大學(xué)出版社，2002，347-354.

［12］胡立勝，周強(qiáng).中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)和 SAS編程統(tǒng)計(jì)分析.北京:學(xué)苑出版社，2004;80-97.

Analysis on Structural Equation Model of HIV/AIDS Syndrome Differentiating and Quantification Diagnosis

XIE Shi-ping，CHEN Jian-she，XU Qian-lei，HU Yan-ping，HOU Ming-jie，DIAO Zhe-yuan
(1.Henan college of Chinese Medicine，Henan Zhengzhou450008，China;2.Henan provincial hospital of Chinese Medicine，Henan Zhengzhou450002，China)

Objective:To explore the typus and quantitive diagnosis of syndromes of HIV/AIDS and provid reference for differentiation of syndromes and making measuring scale.Methods:Structural Eqution Model was used to make quantitive analysis on the syndromes of HIV/AIDS on the base of the data of 1303 patients.Results:6 factors denote asthenia of pulmonosplenic Qi，deficiency of both Qi energy and Yin，endoretention of damp heat，endoretention of damp toxin，sputum heat of pulmo and exogenous pathogen of cutis.The syndromes were quantized by load coefficients.Path coefficients denote the relationship between the syndromes.Conclusion:The basic typus of syndromes of HIV/AIDS are asthenia of pulmonosplenic Qi，deficiency of both Qi energy and Yin，endoretention of damp heat，endoretention of damp toxin，sputum heat of pulmo and exogenous pathogen of cutis.Each syndrom have characters and diagnostic highlights.Structural Eqution Model can provid evidence for differentiation of syndromes and making measuring scale for HIV/AIDS.

HIV/AIDS;syndromes;quantitive diagnosis;Structural Eqution Model

R259.129.1

B

1006-3250(2010)07-0577-03

國家“十一五”科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(2009ZX10005-021);國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(90409004);國家973計(jì)劃資助項(xiàng)目(2006CB504802)

2010-01-19

謝世平(1955-)，女，河南杞縣人，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治艾滋病研究。Tel:0371-65926508，E-mail:xspzz@126.com。