姚 華，孫學(xué)東，姚 杰，高天妤，王小星

(北京隆福醫(yī)院 中醫(yī)科，北京 100010)

祛寒除濕活血化瘀法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

姚 華，孫學(xué)東，姚 杰，高天妤，王小星

(北京隆福醫(yī)院 中醫(yī)科，北京 100010)

目的:觀察根據(jù)祛寒除濕活血化瘀法自擬的溫經(jīng)通痹湯治療類風(fēng)關(guān)寒濕瘀阻證的臨床療效。方法:將40例RA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組服用自擬溫經(jīng)通痹湯，對照組口服雷公藤多甙片治療。治療3個月后，觀察2組療效及相關(guān)生化指標(biāo)。結(jié)果:2組均能改善RA患者癥狀，減輕關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)及相關(guān)實驗室指標(biāo)，并且治療組在總有效率和對RA患者癥狀的改善及降低血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和免疫球蛋白IgG方面優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。結(jié)論:溫經(jīng)通痹湯能有效治療RA的寒濕瘀阻證，未見明顯不良反應(yīng)。

溫經(jīng)通痹湯;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;寒濕瘀阻證;臨床觀察

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis簡稱類風(fēng)關(guān)，RA)是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非感染性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病，流行病學(xué)顯示國內(nèi)的患病率為0.36%左右，是風(fēng)濕科的常見病，屬難治性疾病之一。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”范疇，歷代醫(yī)家稱謂“歷節(jié)”、“骨痹”、“頑痹”、“尪痹”等。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為“寒濕阻絡(luò)”為其根本病機(jī)所在，據(jù)此以祛寒除濕活血化瘀法自擬溫經(jīng)通痹湯應(yīng)用于臨床，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察2005年1月 ～2008年1月病例40例，均為我院中醫(yī)及內(nèi)科門診病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為溫經(jīng)通痹組(簡稱治療組)及雷公藤多甙片組(簡稱對照組)。治療組及對照組各20例。治療組20例中，男4例，女16例，平均年齡43.6歲±8.76歲，病程4.17±1.46年，關(guān)節(jié)功能Ⅰ ～Ⅱ級;對照組20例中，男5例，女15例，平均年齡44.6歲±7.45歲，病程3.94±1.45年，關(guān)節(jié)功能Ⅰ～Ⅱ級。2組在性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能等方面基本相似，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①晨僵至少1h，持續(xù)至少≥6周;②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少≥6周;③對稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少≥6周;④腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少≥6周;⑤皮下結(jié)節(jié);⑥手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)狹窄);⑦類風(fēng)濕因子陽性，滴定度>1∶32以上7條中具備4條或4條以上即可確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬訂。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(寒濕瘀阻證):關(guān)節(jié)冷痛而腫或關(guān)節(jié)刺痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，或皮下硬結(jié)，疼痛夜甚，或遇寒痛增，得熱痛減，或惡風(fēng)寒，肢體沉重，舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑、瘀點，苔白或白膩，脈弦澀或沉細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為類風(fēng)關(guān)且中醫(yī)辨證屬寒濕瘀阻證者;②年齡在18歲～65歲之間;③對于接受非甾體類抗炎藥和激素治療的病人，進(jìn)入實驗前劑量穩(wěn)定至少30d，并且在以后的治療中維持不變，接受其他病情改善藥治療的病人必須停止用藥30d以上。滿足上述條件者可納入實驗病例。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②晚期患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅲ ～Ⅳ級者;③排除重疊其他風(fēng)濕病如SLE，SS，嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等者;④排除嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等重要臟器功能異常者;⑤妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等。

2 方法

治療組服用溫經(jīng)通痹湯:麻黃8g，桂枝10g，制川烏8 g先煎，威靈仙10g，青風(fēng)藤10g，桑寄生10g，當(dāng)歸10g，露蜂房10g，蜈蚣10g等，每日1劑，水煎2次，每次100ml，溫服，每日2次。對照組服用雷公藤多甙片(福建匯天生物藥業(yè)有限公司，批號040211)，每次20mg，每日2次，2組均以連續(xù)服用3個月為1個療程，觀察1個療程。

3 觀察

3.1 觀察指標(biāo)

①對比2組治療前后有效率和臨床療效，包括晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)。關(guān)節(jié)疼痛指數(shù):采用疼痛水平視力對照表(VAS)數(shù)值測試。關(guān)節(jié)腫脹指數(shù):按下列標(biāo)準(zhǔn)逐一登記各受累關(guān)節(jié)的腫脹級別，最后相加得腫脹指數(shù)。0=無腫脹;1=關(guān)節(jié)輕度腫脹;2=關(guān)節(jié)中－重度腫脹。關(guān)節(jié)壓痛指數(shù):(計算方法同上)0=無壓痛;1=輕度壓痛;2=中度壓痛;3=重度壓痛;②2組分別于治療前后進(jìn)行血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、C—反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白(Ig):IgG、IgA、IgM檢查。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用 x2檢驗，組間比較采用Ridit檢驗，檢驗水準(zhǔn)α取0.05，等級資料采用秩和檢驗。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂。①顯效 主要癥狀、體征整體改善率≥75%。血沉及C反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常;②有效:主要癥狀、體征整體改善率≥30%。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無改善;③無效:主要癥狀、體征整體改善率 <30%。血沉及C反應(yīng)蛋白無改善。

4 結(jié)果

4.1 2組患者治療后臨床療效比較(表1)

表1 2組患者治療后臨床療效比較

4.2 2組患者治療前后主要癥狀體征變化比較(表2)

表2 2組患者治療前后主要體征變化比較 (±s，n=20)

表2 2組患者治療前后主要體征變化比較 (±s，n=20)

注:與本組治療前比較:*P<0.01;2組治療后比較:△P<0.05

組 別 疼痛VAS測試 腫脹指數(shù) 壓痛指數(shù) 晨僵時間(min) 雙手握力(mmHg)治療組 治療前 6.15±1.31 7.40±2.06 16.0±4.65 79.8±19.83 53.15±16.89治療后 3.50±1.28 △ 4.20±1.64 △ 8.85±2.85 △ 40.5±15.97 △ 84.40±16.85 △對照組 治療前 6.50±1.54 8.20±1.82 16.6±3.63 80.8±19.28 57.65±14.72治療后 4.50±1.43* 5.40±1.98* 11.1±3.87* 52.5±18.60* 73.25±15.83*

4.3 2組患者治療前后ESR、CRP變化(表3)

4.4 2組患者治療前后免疫球蛋白變化(表4)

表3 治療組與對照組患者治療前后ESR、CRP比較(±s，n=20)

表3 治療組與對照組患者治療前后ESR、CRP比較(±s，n=20)

注:與本組治療前比較:*P<0.01;2組治療后比較:△P<0.05

組 別 ESR(mm/h) CRP(mg/L)治療組 治療前45.65±11.69 38.55±19.31治療后 28.65±6.24 △ 20.10±11.80 △對照組 治療前 46.80±12.85 42.75±15.98治療后 34.30±10.43* 27.35±10.56*

表4 2組患者治療前后免疫球蛋白變化含量比較( ± s，n=20)

表4 2組患者治療前后免疫球蛋白變化含量比較( ± s，n=20)

注:與本組治療前比較:*P<0.01;△P<0.05;2組治療后比較:△P<0.05

組 別 IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L)治療組 治療前20.16±4.26 5.16±1.53 2.88±1.47治療后 15.75±2.95 △ 4.09±0.96△ 2.69±1.28對照組 治療前 21.75±3.64 5.07±1.53 2.91±1.34治療后 18.00±3.77△4.36±1.16 2.71±1.19

4.5 不良反應(yīng)情況

治療中同時觀察2組的不良反應(yīng)及血常規(guī)、肝腎功能等，治療組中未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常及其他不良反應(yīng)。對照組中不良反應(yīng)較多，主要為胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等，以及用藥后ALT升高。

5 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬為主，屬中醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，其病因中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕邪。如《素問·評熱論》指出:“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！薄毒霸廊珪け浴芬嗾f:“然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少?！痹陲L(fēng)寒濕三邪中，寒濕二邪皆屬陰性，寒性凝滯、主收引，寒勝則痛;濕性重著、黏滯，濕勝則腫。寒濕二邪關(guān)系密切，寒中多寓濕邪，濕成多有寒助，二者同氣相感，最易相合，因而在致痹的過程中尤為突出。寒濕二邪侵犯人體，日久由表入里、入絡(luò)，血?dú)馐芎艟?，使?jīng)脈不通，運(yùn)行不暢;濕性黏滯，纏綿日久聚而成痰，痰濕內(nèi)阻，加重血流不暢，滯而成瘀。如《醫(yī)碥·雜癥》云:“寒能滯氣澀血，濕能停痰聚液?！薄额愖C治裁·痹證》亦云:“久痹必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！彼闹珵橹T陽之本，四肢被寒濕二邪所困，以致四末不溫，氣血運(yùn)行不暢血停為瘀，濕凝為痰，瘀血痰濁凝結(jié)于手足關(guān)節(jié)，氣血不散則晨僵;氣血不通則疼痛;痰濕聚積則腫脹;瘀痰久積，深入骨骱，則關(guān)節(jié)腫大變形、強(qiáng)直。瘀血是寒濕二邪作用下的病理產(chǎn)物，又作為內(nèi)因?qū)е骂愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的形成和加重，可見本病的病理變化可概括為寒濕內(nèi)侵、瘀痰阻絡(luò)。據(jù)此我們在治療上以溫經(jīng)散寒活血化瘀為法，自擬溫經(jīng)通痹湯治療類風(fēng)關(guān)寒濕瘀阻證。方中麻黃桂枝溫經(jīng)散寒為君，川烏、威靈仙、青風(fēng)藤助麻桂散寒并能除濕通絡(luò)共為臣，佐以蜈蚣、露蜂房蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)化痰瘀，桑寄生、當(dāng)歸祛濕活血為使藥。諸藥相伍，共奏溫經(jīng)散寒、活血化痰之功效。

現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，方中麻桂有抗炎消腫鎮(zhèn)痛作用;川烏的主要成分為川烏總堿，能抑制白細(xì)胞趨化，抑制前列腺素E的合成，恢復(fù)Ts(抑制性T淋巴細(xì)胞)的功能，這也許是其抑制大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的重要機(jī)制之一;青風(fēng)藤所含青藤堿具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、抗炎、抗過敏、釋放組織胺、影響胃腸活動等作用;蟲類藥蜈蚣的水提取物對巴豆油引起的小鼠耳水腫、大鼠燙傷引起的皮片水腫及大鼠瓊脂性關(guān)節(jié)炎、毛細(xì)血管通絡(luò)性增加、羚甲基纖維素引起的白細(xì)胞游走均有明顯的抑制作用，并可促進(jìn)免疫功能，可見全方具有消炎鎮(zhèn)痛和提高機(jī)體免疫的作用。

臨床觀察表明，溫經(jīng)通痹湯對于減輕類風(fēng)關(guān)癥狀和改善指征，控制類風(fēng)關(guān)病情有較好的療效，且無西藥雷公藤制劑的毒副作用，值得推廣。

R593.22

B

1006-3250(2010)07-0584-02

2010-04-16

姚華(1973-)，女，安徽人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科風(fēng)濕免疫病研究。