曾強 宋玉光

(四川省宜賓市二人民醫(yī)院骨科 四川 宜賓 644000)

肱骨髁間粉碎性骨折是復雜的關節(jié)內(nèi)骨折,由于肱骨遠端特殊的解剖形態(tài),骨折的顯露和內(nèi)固定均存在一定困難,而且骨折粉碎程度高,復位固定困難,易導致肘關節(jié)功能障礙。2005年1月至2008年12月,我院對21例肱骨髁間粉碎骨折患者行經(jīng)肱三頭肌兩側入路雙鋼板內(nèi)固定手術治療,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例,男16例,女5例,年齡19～52歲,均為直接暴力致閉合性新鮮骨折,均累及關節(jié)面按AO／ASIF分類:C1型6例,C2型9例,C3型6例,手術均在傷后4～10d腫脹明顯消退后進行。

1.2 手術方法

側臥位,患肢在上,止血帶下施術,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,驅血,取肘后正中弧形切口,長l0～12cm,切口從內(nèi)側繞過尺骨鷹嘴,切開皮膚皮下,顯露尺神經(jīng),將其游離后以橡皮片牽開,分別從肱三頭肌的內(nèi)側和外側肌間隙入路剝離,顯露肱骨下端并切開關節(jié)囊,內(nèi)側沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開,外側沿肱骨外髁外側緣與尺骨鷹嘴之間銳性分離,屈曲肘關節(jié)并牽開肱三頭肌,充分顯露肱骨遠端及滑車,直視下予以解剖復位,檢查復位情況,如復位良好,先以克氏針固定,使之成為簡單的髁上骨折,再將其與肱骨干部分整復,骨折缺損處取自體髂骨植骨,再用克氏針將其與肱骨干臨時固定,采用AO技術雙鋼板固定:后外側放置3.5mm重建鋼板,內(nèi)側嵴放置1/3管形鋼板或重建鋼板。骨折復位固定滿意后,拔除克氏針,放置引流條后縫合切口各層。

1.3 術后處理

根據(jù)骨折固定穩(wěn)定情況來決定術后康復訓練時機。如果內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,術后第3天即開始主動功能鍛練;若內(nèi)固定欠可靠,則先予石膏夾板固定,待拆除外固定后再開始功能鍛練,但石膏固定時間不能超過3周。

2 結果

本組病人術后隨訪時間為13～31個月,平均20個月,骨折愈合時間為3～5個月,平均4.5個月。按Cassebaum肘關節(jié)功能評分[1]:優(yōu):屈肘或伸肘活動度喪失在15°以內(nèi),肘關節(jié)無癥狀;良:肘關節(jié)活動度40～120°,肘關節(jié)有主觀癥狀;可:肘關節(jié)活動度50～110°,肘關節(jié)有癥狀;差,肘關節(jié)活動度＜50°,關節(jié)功能受限。本組病例優(yōu)5例,良13例,差3例,優(yōu)良率達85.7%。

3 討論

3.1 手術入路

肱骨髁間骨折有3種手術入路：(1)肱三頭肌舌形瓣入路；(2)尺骨鷹嘴截骨入路；(3)經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側聯(lián)合入路。有學者[2]認為肱三頭肌舌形瓣入路可提供足夠的暴露空間,早期如果采用CPM功能鍛練不會造成舌形瓣縫合處分離;另有學者[3]則主張采用尺骨鷹嘴截骨入路,認為兩種入路的手術療效之間有顯著性差異,截骨組優(yōu)于舌形瓣組的結論。作者早期的手術病例大多采用肱三頭肌舌形瓣入路,術后石膏固定1個月后開始功能鍛煉。臨床應用中作者發(fā)現(xiàn)肱三頭肌舌形瓣入路主要存在2個缺點:(1)暴露不夠充分,因尺骨鷹嘴滑車切跡的阻擋,肱骨小頭、肱骨滑車顯露不夠充分,造成骨折整復操作困難,影響關節(jié)面的修復和固定,關節(jié)腔內(nèi)可能殘留的碎骨塊和剝脫的關節(jié)軟骨也無法完全清除,這些因素都可能影響肘關節(jié)功能恢復。(2)不利于早期功能鍛煉,伸肘裝置的連續(xù)性在做舌形瓣時遭到破壞,肌肉斷面的滲出、纖維化及與肱骨遠端的粘連都會影響肘關節(jié)的屈伸功能。術后需用石膏固定至少3周,不利于早期關節(jié)功能鍛煉。而尺骨鷹嘴截骨骨入路則會損傷鷹嘴的關節(jié)面,需另外增加內(nèi)固定,有可能出現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨塊不愈合,患者心理上也難以接受,作者采用較少。采用肱三頭肌兩側入路,術中沿肱三頭肌內(nèi)外側間隙向遠端分離5～8cm,再通過不同程度的屈肘,就可以很好的直視下復位、固定髁間及髁上骨折。張貴林[4]等亦認為將肘關節(jié)屈曲l5～30°,再沿肱三頭肌內(nèi)外側間隙分離8cm時,提起肱三頭肌,即可達到很好地顯露骨折后份的骨面。此入路既沒有傳統(tǒng)的經(jīng)舌形瓣入路導致過多肌肉軟組織損傷的缺點,也沒有經(jīng)鷹嘴截骨術后骨折不愈合、內(nèi)固定物松動滑脫斷裂及發(fā)生骨性關節(jié)炎的困擾,保護了伸肘裝置的完整性,顯露清楚,操作相對簡單,能夠在直視下對骨折進行復位,保持骨折端的相對穩(wěn)定,創(chuàng)傷小,術后可以早期進行關節(jié)功能鍛煉,有利于恢復骨與周圍組織的血供,減少關節(jié)粘連,是取得肱骨髁間骨折較好療效的技術保證。

3.2 內(nèi)固定

術前通過X片或CT分析判定骨折移位情況是治療肱骨髁間粉碎骨折的基礎。肱骨髁間骨折可發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面,因此當X線片不能清晰顯示骨折情況時,應該行三維CT重建以確定骨折部位,粉碎的程度及移位的情況。傳統(tǒng)的手術內(nèi)固定方式以克氏針、螺釘為主,術后容易出現(xiàn)骨折再移位及關節(jié)粘連,后期療效欠滿意。按AO原則,關節(jié)內(nèi)骨折應達到解剖復位,堅強內(nèi)固定,早期功能鍛煉。實驗表明,對關節(jié)軟骨的準確復位及堅強的內(nèi)固定可促進關節(jié)軟骨的愈合,減少骨性關節(jié)炎的發(fā)生。近年來,AO理論提倡雙鋼板內(nèi)固定在2個互成90°的平面上垂直放置構成梁性結構而增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本組病例均采用此方法,取得滿意療效。

3.3 早期功能鍛煉

肱骨髁間骨折是關節(jié)內(nèi)骨折,對關節(jié)面的影響較大,骨折后的血腫機化及關節(jié)周圍組織的粘連均可導致關節(jié)功能受限,而早期關節(jié)功能鍛煉可明顯減少關節(jié)功能障礙,所以早期功能鍛煉對關節(jié)功能恢復非常重要。功能鍛煉時肘關節(jié)活動應在完全不負重情況下進行以主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔,以屈肘為主,伸肘為輔。內(nèi)固定堅強可靠者,術后7d開始行肘關節(jié)屈伸練習。平時把肘關節(jié)以前臂吊帶固定于屈肘90°位。骨折粉碎嚴重內(nèi)固定欠可靠者,術后石膏托固定2～3周后,可在康復醫(yī)生指導下開始功能鍛煉。

終上所述,采用經(jīng)肱三頭肌兩側入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎骨折具有損傷小,內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,肘關節(jié)功能恢復滿意,能夠達到準確復位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉的目的,是一種臨床上值得采用的治療方法。

[1]Jupiter JB.Nell U.Holzath P.Intercondlar fractures of the hurnerus:an operative approach[J].J Bone joint Surg(Ant),1985,67:226.

[2]霍維玲,房明亮.“Y”鋼板固定治療肱骨髁間骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(8):34～35.

[3]袁天祥,馬寶通,劉林濤,等.肱骨骨髁間粉碎性骨折的手術療效分析[J].中國矯形外科雜志,2006,14(4):257～259.

[4]張貴林,李楠,伊明江,等.經(jīng)肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2008,11:102.