郭松華 吳群峰 俞立新 王眾 馮煒 于健

(解放軍第九八醫(yī)院骨三科 浙江湖州 313000)

股骨粗隆間、粗隆下骨折是骨科常見(jiàn)及多發(fā)的骨折,治療方法多,現(xiàn)將我院采用手術(shù)切開復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間、粗隆下骨折患者185例的資料進(jìn)行回顧性分析、討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組185例。男127例,女58例;平均年齡65.2歲(21～90歲)。左103例,右82例;摔傷97例,車禍傷56例,高處墜落傷32例。常規(guī)行X線片檢查證實(shí),股骨粗隆間骨折采用Evan,s分型,Ⅲ型82例、Ⅳ型54例,股骨粗隆下骨折采用Seinsheimer分型,Ⅴ型49例。

1.2 方法

術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,高齡者經(jīng)調(diào)整至能耐受手術(shù),均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路,顯露股骨近端及大粗隆,術(shù)中助手外展?fàn)恳贾蛐g(shù)前將患肢固定于牽引手術(shù)臺(tái)上,C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位,選取度合適的近端解剖型鋼板置于股骨外側(cè),自鋼板近端開始沿頸干角方向鉆孔,于股骨頸內(nèi)擰入2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定近端。遠(yuǎn)端予鉆孔后擰入合適的皮質(zhì)骨螺釘固定,閉合切口并留置引流片。術(shù)后行皮牽引制動(dòng),臥床3d即可坐起,并行患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。2周后可自行在床上進(jìn)行患肢伸屈活動(dòng),避免患側(cè)臥位,術(shù)后6～8周可扶雙拐離床患肢不負(fù)重活動(dòng),8～12周后患肢可逐漸負(fù)重行走[1]。

2 結(jié)果

本組185例獲得隨訪,隨訪13～42個(gè)月(平均26個(gè)月);骨折全部骨性愈合。無(wú)一例發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮、釘板連接處松動(dòng);髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Merle D,Aubigne評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),3項(xiàng)相加17～18為優(yōu);13～16分為良;9～12分為中;8分以下為差。本組優(yōu)83例;良96例,中4例;差2例。優(yōu)良率為96.8%。

3 討論

股骨粗隆骨折是髖部常見(jiàn)的一種損傷,多發(fā)于老年人,近年來(lái)由于高速運(yùn)動(dòng)損傷,中青年病人也明顯增多,且常合并粗隆下骨折;對(duì)股骨粗隆復(fù)雜性骨折的治療難度大,保守治療難以取得滿意效果;Horowitz[2]報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折用牽引治療死亡率可達(dá)34.6%。國(guó)內(nèi)許繼剛[3]報(bào)道牽引治療轉(zhuǎn)子間骨折死亡率為6%。因而對(duì)此骨折的治療關(guān)鍵有二:一為降低死亡率;一為減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

3.1 股骨近端骨折內(nèi)固定的選擇

對(duì)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療,應(yīng)盡可能獲得骨折的良好復(fù)位,復(fù)位后初期維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性,并盡可能恢復(fù)原有的活動(dòng)能力是治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的關(guān)鍵。以往固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折所用的器材如多根斯氏針、鵝頭釘板、角鋼板等因設(shè)計(jì)不足或材料強(qiáng)度不程夠,術(shù)后仍需一定的外固定限制活動(dòng),現(xiàn)已較少應(yīng)用。近年來(lái)常用的DHS治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定,但對(duì)不穩(wěn)定性骨折,失敗率達(dá)24%～56%［4］。DHS固定反斜形骨折時(shí)效果更差。Haidukewych等[5]報(bào)道DHS固定反斜形骨折的失效率達(dá)56%。且取DHS后可并發(fā)股骨頸骨折［6］。Gamma釘對(duì)不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效確切,但在臨床應(yīng)用中仍存在股骨骨折、遠(yuǎn)端鎖釘植入的醫(yī)源性副損傷增大及拉力螺釘切割股骨頭脫出等并發(fā)癥[7]。

3.2 解剖鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)

此術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)解剖鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)符合大粗隆部生理弧度,于鋼板近端設(shè)計(jì)了前傾角,術(shù)中操作簡(jiǎn)單、使用方便,縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)固定可靠,具備了靜力性交鎖固定的優(yōu)點(diǎn)。由于鋼板固定于股骨干上可防止骨折段的各種移位和旋轉(zhuǎn),固定確切可靠。(3)采用骨折端閉合復(fù)位,更有利于骨折愈合。(4)術(shù)后能早期功能鍛煉,康復(fù)迅速,術(shù)后并發(fā)癥少。(5)手術(shù)及放射線照射時(shí)間明顯縮短,術(shù)中失血少,感染等發(fā)生機(jī)率明顯降低。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

3.3.1 進(jìn)釘要求 使用低速電鉆鉆孔,老年骨質(zhì)疏松的患者無(wú)需絲攻,直接沿骨道方向擰入螺釘。股骨頸內(nèi)應(yīng)置入2～3枚加壓螺釘,且下位螺釘方向盡可能與股骨矩和主壓力骨小梁平行,發(fā)揮類似桁架中斜桿的效應(yīng)[8],加強(qiáng)螺釘?shù)目箖?nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)能力。進(jìn)釘深度以達(dá)到股骨頭下10～15mm為宜。

3.3.2 骨折復(fù)位 術(shù)前骨牽引,術(shù)中閉合復(fù)位,促進(jìn)骨折愈合;AO[9]認(rèn)為應(yīng)盡可能建立股骨上端后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定,而不能只依靠螺釘維持穩(wěn)定。筆者認(rèn)為除小粗隆連帶股骨矩較長(zhǎng)者需行復(fù)位固定,減少外側(cè)鋼板的應(yīng)力,對(duì)單純小轉(zhuǎn)子游離碎骨折塊可不行特殊處理。

3.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 對(duì)合并內(nèi)科疾患的高齡患者,應(yīng)予降壓、化痰、通便、拍背排痰等相應(yīng)治療,嚴(yán)格戒煙,減少心腦血管意外、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生,更為重要的預(yù)防靜脈血栓形成。據(jù)報(bào)道術(shù)后血栓發(fā)生率為40%～60%[10]。對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重,血流變異常者術(shù)后3～5d常規(guī)應(yīng)用活血化淤藥物,可促進(jìn)腫脹消退、改善骨折端血供,結(jié)合患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,可有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

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