李劍穎，于 崢

(1.首都醫(yī)科大學安貞醫(yī)院心內科，北京 100029;2.河南省漯河市第二人民醫(yī)院，河南漯河 462000;3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

1 心主神明

中醫(yī)學的心主神明有廣義和狹義之分。廣義是指心主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動，心在臟腑組織中居于首位，起主導作用。人體五臟六腑、形體官竅在心的主宰和調節(jié)下，彼此協(xié)調，才能共同完成整體的生命活動。如心主神志功能失常，失去主宰和調節(jié)的作用，則可出現(xiàn)“心動則五臟六腑皆搖”的病變，甚至危及生命活動。故曰:“心者，君主之官，神明出焉”、“主明則下安”、“主不明則十二官?！?《素問·靈蘭秘典論》)。狹義是指心有主司人的精神、意識、思維及心理活動的功能，即心主神明，也就是說，心具有相當于大腦的某些生理功能。心主神明的生理功能正常，則神志清晰，思維敏捷，精神充沛;如心有病變，影響到神志活動，則可出現(xiàn)精神意識思維方面的異常表現(xiàn)，可見失眠、多夢、神志不寧、甚則譫狂;或見反應遲鈍、健忘、精神萎靡，甚則昏迷等臨床表現(xiàn)。

1.1 對“心主神明”的傳統(tǒng)認識

關于“心為神之宅，神為心之用”的論述，在古代哲學的諸多論述中均可見到。《論語·為政》曰:“七十而從心所欲，不逾矩?！薄盾髯印そ獗巍费?“心者，形之君也而神明之主?！笨梢姀闹袊糯軐W概念而言，“心”是指人的意識、思維器官，古代哲學的“心靈論”，還影響到《內經(jīng)》提出的“心主神明”的觀點?！鹅`樞·九針十二原》開宗明義:“粗守形，上守神。知其要者，一言而終;不知其要，流散無窮?！薄鹅`樞·邪客》:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問·六節(jié)藏象論》:“心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》:“心者君主之官神明出焉”、“主明則下安，主不明則十二官危。”《靈樞·天年》“黃帝曰:何者為神?岐伯曰:血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！薄额惤?jīng)》:“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬幾，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不如之，故曰神明出焉”等都指出心在臟腑功能活動和精神活動中的主導地位。

1.2 對“心主神明”的現(xiàn)代認識

(1)于鴻玲［1］認為，“心主神明”的含義有:①指“任物”之神，即狹義的神，是人的精神、意識、思維的活動;②還指人個體生命活動，包括面色、神態(tài)、言語等。以上兩個方面缺一不可;只有精神思維活動和生命活動能力的統(tǒng)一，才能使心成為“生命之本”、“五臟六腑之主”;(2)吳慧心［2］認為，心主神明的理論是對人體生理和心理活動的高度概括。在生理上，心是臟腑功能協(xié)調統(tǒng)一的調控中樞，是一切生命活動的主管;在心理上，心主神明則包含進行思維、貯存記憶、產(chǎn)生情感、統(tǒng)賅意志、主觀感知、關系夢寐等心理活動的基本內容;(3)林雷［3］等則認為“心”可分為兩部分:心Ⅰ(五臟之心)和心Ⅱ(君主之心)，主宰神明的是心Ⅱ，它調控五臟系統(tǒng)，進而通過五臟系統(tǒng)控制全身之四肢百骸、五官九竅;(4)李舒健［4］認為，“心主神明”的功能是通過神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)來實現(xiàn)的。心主神明的實質是心臟以調控全身血液循環(huán)功能為基礎，以心神為中介，通過神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡進行信息處理整合，從而維持一切生命活動;(5)美國醫(yī)學家依納米佳研究表明，心臟具有分泌“心激素”的作用，這種激素的作用一方面是幫助大腦進行思維，一旦缺乏人就會反應遲鈍、精神萎靡;另一方面能把心臟指令傳到全身包括大腦，使人體具有整體的協(xié)調功能?；谶@一發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)學家阿拉特拉斯［5］博士曾預言:“心臟實際是一種具有思維能力的智慧臟器。［4］”

1.3 討論

(1)亦有學者［6］將心分為血肉之心和神明之心，血肉之心主血脈，神明之心主神明。血肉之心是指維持人體血液循環(huán)的心臟功能，神明之心是指主宰人精神意識、思維活動的腦的功能，二者關系密切，并提出“腦為神之用，心為神之基”［7］的理論;(2)翟雙慶［8］提出“脾主神論”。其一，脾胃是后天之本，氣血生化之源，灌溉滋養(yǎng)周身;其二，脾胃居中央，是生命活動、氣機運轉的“樞軸”，故提出脾胃為五臟中心，為調節(jié)五臟整體之關鍵的觀點。與心主神明有同樣重要的地位;(3)姜氏［9］提出腦為元神之府。人的精神活動是大腦的功能，是大腦對客觀外界事物的反映，所以說腦主神明。腦主神明包括主管思維、主管記憶、主管感覺、主管運動等。

2 心主血脈

心主血脈的基本含義是指心氣推動血液在脈中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心、脈、血三者組成一個循環(huán)于全身的系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中，心和脈直接相連，互相溝通，血液在心和脈中不停地流動，周而復始，循環(huán)往復，如環(huán)無端，在這個系統(tǒng)中心起主導作用。

2.1 對“心主血脈”的傳統(tǒng)認識

古人將心主血脈分為:心與血、心與脈、心與血脈3個方面來認識:(1)心與血。《靈樞·決氣》:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！睆埥橘e所云:“血者，水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄:于腎，而灌溉一身”?？梢娦脑谘幕^程中的主導地位，故稱“奉心而赤”;(2)心與脈?！峨y經(jīng)》記載:“心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合?！薄叭奔词菍Τ鲂拇笱艿拿枋觥埦霸勒f:“心系有五，上系連肺，肺下系心，心下系脾肝腎，故心通五臟之氣而為之主也”。故《醫(yī)原》說:“夫人周身經(jīng)絡，皆根于心。”(3)心與血脈?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“心者，生之本，神之變，其華在面，其充在血脈”，所言充者，有充滿、供備、擔任之義。心主血脈，貴在于通。《素問·平人氣象論》曰:“藏真通于心，心藏血脈之氣也?！逼湟辉谟谘}貴在流通，忌澀滯。如《靈樞·癰疽》曰:“夫血脈營衛(wèi)，周流不休?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》也說:“血氣之輸，輸之諸絡”，指出血液經(jīng)脈注輸于周身血絡。而《靈樞·癰疽》又云:“津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注于經(jīng)脈。”可見血由血絡入經(jīng)脈注于臟腑，通過血絡的連接，才得以使血液在脈中環(huán)周不休，流行不止。而心主血脈，“心機之跳動”對血脈的運行通達無疑起著重要作用，是其中心環(huán)節(jié)［10］。

2.2 對“心主血脈”的現(xiàn)代認識

(1)張效霞［11］等認為，“心主血脈”的認識是五行歸類的結果;通過多方面、多角度的歷史考察，認為中國古代科技發(fā)展水平?jīng)Q定了中醫(yī)學不可能從解剖學上認識到心臟具有主持血液循環(huán)的功能;將“心主血脈”解釋為心臟具有主持血液循環(huán)的功能是將西醫(yī)學理論比附于中醫(yī)學而得出的錯誤結論。“心主血脈”只是出于五行歸類的需要而有的一種說法而已，那種認為其是通過解剖而發(fā)現(xiàn)的說法是違背歷史與邏輯的;(2)張恒［12］認為，心連脈，血液運行于脈中，如環(huán)無端，組成了心、血、脈一個解剖與功能上不可分割的整體?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“藏真通于心，心藏血脈之氣也”;《靈樞·癰疽》又云:“津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注于經(jīng)脈。”故言心為血脈之主，心氣充盛，則血和脈充，倉廩實，府庫充，諸臟腑皆受其養(yǎng)。心臟和脈管作為功能物質場所及載體，血液及生命活動性物質發(fā)揮營養(yǎng)和調控作用，在心泵的推動和脈管的約束下，血液及生命物質才能遍布全身，發(fā)揮其生理效應。心脈、心血互為體用，心之體為脈，心之用為血，二者是“心主血脈”行使正常功能的決定因素。

2.3 討論

馬淑然等［13］提出了“心主血絡”論。認為心除主血脈外，還主“血絡”。通過血絡的連接和滲灌，使心、脈、血絡和血構成一個相對獨立的封閉系統(tǒng)，從而使血液輸注環(huán)流，濡養(yǎng)周身。在生理上，心對血絡的通利、滲灌具有重要影響;在病理上，心的病變可影響血絡功能活動。通過對心的調治，可以改善血絡的病變和損傷。心主血絡論，為臨床治療血絡病變提供了理論依據(jù)。

3 “心為火藏”與心主神明、心主血脈的關系

《素問·六節(jié)藏象論》所言:“心者……陽中之太陽，通于夏氣?！薄蛾庩枒蟠笳摗酚衷?“其在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心”，指出心為陽中之太陽，為一身陽氣之大主?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！睏钍系日J為前者陽氣之君火，后者為相火。心之君火主神明，心之相火主血脈。相火為君火之基，君火為相火之統(tǒng)。具體到功能而言就是說，心主血脈是心主神明的基礎，心主神明是心主血脈的主宰［14］。

4 “心開竅于耳”說

《素問·金匱真言論》曰:“南方赤色，入通于心，開竅于耳?！标悤越埽?5］等經(jīng)過多年的臨床觀察總結出:心之所以開竅于耳，主要有三大支持證據(jù):(1)心通過主血脈和神明以榮耳，助耳司聽覺、味覺和助平衡;(2)耳功能可影響心主神明的功能。近年來，我國學者在豚鼠耳蝸中發(fā)現(xiàn)有心鈉素(ANP)反應陽性產(chǎn)物，前文已經(jīng)闡述，ANP的分泌有助于大腦思維;(3)心的形態(tài)功能和耳的形態(tài)功能密切相關，耳可反映心生理功能、病理變化，且可以此推測、判斷心活動狀態(tài)。大量臨床試驗證明，耳鳴的發(fā)生大都伴有心理因素。故陳氏認為相較于“腎開竅于耳”之說，“心開竅于耳”更具有說服力。

5 “目為心竅”說

醫(yī)者皆知，目為肝竅。但早在《素問·解精微論》中便有:“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也?！标愋【暾J為，目為心竅首先是由經(jīng)絡為之溝通。其次心主血脈，諸脈屬目。《素問·五臟生成》云:“諸脈者，皆屬于目……諸血者，皆屬于心?！蹦康醚B(yǎng)，則目光精彩，方能明視萬物。心主藏神，目為心使?！鹅`樞·大惑論》曰:“目者，心之使也，心者神之舍也。”從眼的解剖生理來看，脈絡膜有豐富的血管組成，又稱血管膜，故脈絡膜屬手少陰心經(jīng)。綜上所述，都證實目為心竅這個論點是有其指導意義的，并具有一定的科學性［16］。

6 從心論治在臨床中的應用

(1)冠心病情感及認知障礙。曹氏等［17］在對臨床65例冠心病患者進行量表以及電生理檢查時發(fā)現(xiàn)，冠心病患者存在情感和認知方面障礙的比例較正常人明顯升高。中醫(yī)學認為，心主神志，而抑郁焦慮過度勞傷心神、影響情志。冠心病病人在認知方面存在顯著差異，在知覺、感知方面并沒有差異，顯示了冠心病病人確實存在認知功能、抑郁、焦慮障礙，符合中醫(yī)學“心主神明”的理論，為臨床辨證治療心血管疾病指明了方向，也為“心主神明”理論提供了實驗依據(jù);(2)動脈粥樣硬化。心主脈是指脈管的充盈和通利，也就是脈的正常功能活動有賴于心臟的搏動［13］。動脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學的“脈痹”范疇，其根本在于脈壁異常，脈道不利。若心主血功能失調，則造成氣滯血瘀，心脈痹阻，脈道不利則可發(fā)展為動脈粥樣硬化［18］。故對于動脈粥樣型心臟病的治療原則，應考慮疏通血脈、活血化瘀;(3)眼病。若心陽虛、心火亢盛或心血瘀阻等證常會引起近視、視神經(jīng)萎縮、眼部急性炎癥、眼底出血等眼部疾?。?6］;(4)皮膚病?！饵S帝內經(jīng)》之病機十九條明確記載:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄锻饪凭芬嘣啤?諸痛癢瘡瘍，皆屬心火。”治療上分多角度論治:重鎮(zhèn)止癢，治風先治血、血行風自滅，酸甘止癢，發(fā)汗利小便等治療原則［19］;(5)男科病。從心論治男科多種疾病，在臨床治療上多獲良效。張氏根據(jù)《內經(jīng)》對痛、癢、瘡病機的論述，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，應當理解為多種瘡瘍及其與之相關的痛、癢，大都因血脈不通、氣血凝滯所致，心主血脈，故屬于心?！锻饪茊⑿吩?“凡瘡瘍，皆由五臟和六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉?！庇纱苏f明瘡瘍的產(chǎn)生與臟腑功能失調有關，對一些男科病應用該病機理論從瘡瘍論治。對非淋菌性尿道炎、急性睪丸炎、慢性前列腺炎等采用活血化瘀是治療瘡瘍的常用之法［20］。

心居于五臟之首，是五臟這個核心系統(tǒng)中的核心?！靶臑槲迮K六腑之大主”，所以心功能的健全有利于周身臟腑功能的正常運行。近20年來，隨著醫(yī)學研究的不斷進步，心臟的功能也在不斷地被挖掘并指導著臨床的治療，使很多疾病的治療又有了新的思路和進展。

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