徐林山 張璐瑩 朱 坤

1.杭州市醫(yī)療保險管理服務局 浙江杭州 310003

杭州市2007年4月開始實施城鎮(zhèn)老年居民醫(yī)療保險制度，標志著杭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度開始建立。兩年多來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴大，保障范圍涵蓋了老年居民、少年兒童和非從業(yè)居民[1-3],使眾多城鎮(zhèn)居民享受到了基本醫(yī)療保障。然而，在杭高校40多萬大學生作為杭州市常住人口的重要組成部分，卻未納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障范圍。為進一步完善杭州市基本醫(yī)療保障體系，本研究對在杭高校大學生的醫(yī)療保障情況進行了調(diào)研和分析。

1 在杭高校大學生基本情況

1.1 高校分布情況

目前，杭州市共有全日制高校53所，其中獨立學院10所，科研院所4所。按隸屬類別劃分，省部屬高?；蚩蒲性核?6所(其中獨立學院8所)，市屬高校7所(其中獨立學院2所)；按照性質(zhì)劃分，公辦高?；蚩蒲性核?9所，民辦高校14所。

1.2 學生人數(shù)及構(gòu)成

截止到2008年底，在杭普通全日制高校在校學生41.51萬人，其中本、?？粕?8.26萬人，研究生2.97萬人，留學生2 839人。大學生中，公辦高校學生30.26萬人，民辦高校學生為11.25萬人。2008—2009學年，家庭經(jīng)濟困難學生48 549人，其中家庭經(jīng)濟特別困難的學生18 490人，分別占在杭高校大學生總數(shù)的11.68%和4.45%。

2 資料與方法

從在杭53所高校中選取杭州師范大學、浙江大學、浙江林學院、浙江大學城市學院和浙江樹人大學5所院校進行調(diào)查。5所院校中既有公辦院校，也有民辦院校，既有市區(qū)內(nèi)的，也有市區(qū)外的，既有省部屬院校，也有市屬院校。5所院校的在校學生數(shù)量為9.17萬人，占在杭大學生總數(shù)的22.23%，其中公辦院校學生數(shù)量為6.56萬人，占公辦院校學生總數(shù)的21.87%，民辦院校學生數(shù)量為2.61萬人，占民辦院校學生總數(shù)的23.21%，調(diào)查對象具有一定的代表性。

本研究從抽樣的5所高校中收集了在校大學生2009年醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生服務利用和費用情況，所獲資料應用Excel2003進行分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 2009年5所高校大學生醫(yī)療保障情況

3.1.1 醫(yī)療保障方式

2009年5所高校在校大學生的醫(yī)療保障情況如表1所示。目前在杭大學生的醫(yī)療保障主要通過公費醫(yī)療或商業(yè)保險兩種形式來實現(xiàn)，其中公辦院校學生同時參加了公費醫(yī)療和商業(yè)保險，而民辦院校學生通常只參加商業(yè)保險而不能享受公費醫(yī)療。經(jīng)費來源方面，公費醫(yī)療的經(jīng)費主要來源于財政撥款，標準為每人每年60元，部分學校還提供校方補助，如浙江大學提供每人每年140元的公費醫(yī)療經(jīng)費補助；商業(yè)保險的籌資則主要由學生個人承擔，保費一般為每人每年60元。

3.1.2 醫(yī)療保障待遇

目前大學生公費醫(yī)療的保障范圍覆蓋門診和住院醫(yī)療，其中門診醫(yī)療根據(jù)就診醫(yī)院的不同，報銷比例為50%～80%；住院醫(yī)療的報銷比例各院校差別較大，低的僅為20%，高的可達80%。但是，為了控制風險，除個別院校未設置封頂線以外，大多數(shù)院校均對報銷金額作了限制，其最高限額在1萬～8萬元。商業(yè)保險主要保障意外傷害和住院醫(yī)療，報銷比例根據(jù)費用發(fā)生額度不同而有所區(qū)別，一般為50%～90%，并且對報銷金額作了限制，不同商業(yè)保險理賠額度差異較大，低的僅為1萬元，高的上不封頂。

本次調(diào)研的5所高校中，浙江大學、杭州師范大學和浙江林學院有校醫(yī)院或醫(yī)務室，享受公費醫(yī)療的學生在校醫(yī)院接受普通門診治療時，費用可報銷50%～70%，未通過校醫(yī)院轉(zhuǎn)診而在其它醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用一般不予報銷。浙江大學城市學院無醫(yī)務室，但市二醫(yī)院在學校設了醫(yī)療服務點，學生可在服務點接受門診醫(yī)療，費用全部由學生承擔。浙江樹人大學無校醫(yī)務室，學生自行解決就醫(yī)問題。除浙江大學校醫(yī)院有住院服務功能，可為本校學生提供住院醫(yī)療服務外，其他幾所高校醫(yī)務室均無住院服務功能，因此大多數(shù)在杭高校大學生因病需住院治療時，均在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)，發(fā)生的費用首先由商業(yè)保險公司按比例賠付，同時參加學校公費醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險的學生，其個人承擔部分還可在學校報銷50%～80%。大學生因患疑難重癥在本市醫(yī)療機構(gòu)無法治療的，可按規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療并報銷相關(guān)醫(yī)療費。寒暑假期間，參加商業(yè)醫(yī)療保險的大學生在外地發(fā)生住院費用的，在按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可在返校后辦理報銷手續(xù)，非意外傷害發(fā)生的普通門診醫(yī)療費不予報銷。部分高校的公費醫(yī)療大學生在寒暑假期間發(fā)生的醫(yī)療費一律不予報銷。

3.1.3 醫(yī)療費發(fā)生情況

本次調(diào)研的5所高校共有在校學生91 695人，2008年共住院1 254人次，年住院率為1.37%。除杭州師范大學和浙江樹人大學無法提供2008年度門診醫(yī)療費發(fā)生數(shù)外，其余3所高校大學生共發(fā)生門診醫(yī)療費1 094.89萬元，門診就診207 736人次，年人均門診就診次數(shù)為2.27次，次均門診費用為52.71元。杭州師范大學無法提供2008年大學生住院醫(yī)療費發(fā)生數(shù)，其余4所高校大學生住院1 147人次，發(fā)生住院醫(yī)療費389.44萬元，次均住院費用為3 395.29元。從上述幾所高校大學生醫(yī)療費發(fā)生情況來看，大學生群體的門診與住院就醫(yī)需求較低，醫(yī)療費發(fā)生水平相對較低，與該年齡段健康狀況基本相符。由于部分高校不報銷寒暑假期間發(fā)生的醫(yī)療費，且大學生住院費用全部由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)賠付，因此學校提供的醫(yī)療費用總額要低于實際水平。

3.2 存在的問題

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，目前在杭大學生的醫(yī)療保障中存在的問題具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.2.1醫(yī)療保障待遇差異較大

目前，杭州市公辦學校大學生除參加商業(yè)保險之外，還可享受由財政撥款補助的公費醫(yī)療，而民辦高校的大學生只能通過商業(yè)保險方式來實現(xiàn)醫(yī)療保障。這種差異性造成不同性質(zhì)高校的大學生在醫(yī)療保障待遇上的不平等，公辦學校大學生的醫(yī)療保障待遇相對較好，而民辦高校則較差。

3.2.2 統(tǒng)籌層次較低

目前大學生的公費醫(yī)療均以學校為統(tǒng)籌單位，按照大數(shù)法則[4]，這種機制下在校學生必須達到一定數(shù)量才能有效降低公費醫(yī)療經(jīng)費的超支風險。而統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，各公辦院校的在校學生數(shù)量存在較大差異。規(guī)模較大的學校，其學生人數(shù)可達數(shù)萬，如浙江大學在校學生超過4萬人；而規(guī)模較小學校的在校學生僅數(shù)百人，如浙江體育職業(yè)技術(shù)學院只有625名學生。因此，對學生數(shù)量較少的學校而言，其公費醫(yī)療的風險防范功能就相對較弱，一旦出現(xiàn)巨額費用病例，將立即出現(xiàn)赤字。

3.2.3 保障水平偏低

目前高校學生的公費醫(yī)療由于籌資水平和統(tǒng)籌層次較低，為了平衡收支，大多數(shù)院校對報銷金額作了限定，并且對寒暑假期間發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷；而商業(yè)保險的補償比例相對偏低，而且限制條件多，并同樣對報銷金額作了限定。因此，無論是公費醫(yī)療還是商業(yè)保險，均無法切實減輕大病、重病學生的疾病經(jīng)濟負擔，對貧困學生而言，這一問題更為突出。

4 政策建議

根據(jù)在杭高校大學生醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及其存在的問題，提出以下政策建議：

首先，將在杭高校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌管理，在提高統(tǒng)籌層次的同時，增強基金共濟能力和醫(yī)療保障待遇水平。針對在杭高校大學生醫(yī)療保障待遇水平差異懸殊的現(xiàn)狀，統(tǒng)籌管理可實現(xiàn)“一視同仁”的目標，確保民辦和公辦高校大學生享受同等醫(yī)療保障待遇。[5]這是構(gòu)建和諧社會，實現(xiàn)社會公平的重要舉措之一，同時也能讓每一個大學生都能切身感受到黨和政府的關(guān)懷。

其次，在具體實施中，建議將符合條件的高校醫(yī)院或醫(yī)務室納入大學生定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，由學校參與大學生的醫(yī)療保險管理工作，并為大學生就醫(yī)提供方便。由于目前大部分民辦高校學生參加商業(yè)醫(yī)療保險，其意外傷害也可得到部分賠付，若大學生醫(yī)療保險僅將住院和規(guī)定病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，則意外傷害所涉及的門急診費用將無法享受醫(yī)保待遇，因此建議由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或教育行政部門統(tǒng)一為大學生代辦意外傷害商業(yè)醫(yī)療保險，以確保大學生原有保障的延續(xù)性，解決校方和學生的后顧之憂，提高大學生參保積極性。對于原享受公費醫(yī)療的大學生，其門急診醫(yī)療則繼續(xù)由公費醫(yī)療經(jīng)費解決。

再次，鑒于目前較多民辦高校大學生在辦理入校手續(xù)時已與商業(yè)保險公司簽訂了幾年的醫(yī)療保險合同，因此大學生醫(yī)療保險政策出臺后將引發(fā)兩個問題：一是同時參加商業(yè)保險和大學生醫(yī)保，這樣必定會增加大學生繳費負擔，同時可能會在以后的商業(yè)保險理賠和醫(yī)保支付問題上產(chǎn)生糾紛；二是已參加商業(yè)保險的大學生不再參加大學生醫(yī)保，導致大學生醫(yī)保參保率偏低。針對以上問題，建議由教育行政部門、勞動保障部門、高校、商業(yè)保險公司、學生代表等共同協(xié)商，妥善解決“過渡期”問題。

參 考 文 獻

[1] 杭州市人民政府辦公廳. 杭州市城鎮(zhèn)老年居民大病住院基本醫(yī)療保險試行辦法[Z]. 2006.

[2] 杭州市人民政府辦公廳. 杭州市少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險試行辦法[Z]. 2006.

[3] 中共杭州市委, 杭州市人民政府. 杭州市基本醫(yī)療保障辦法[Z]. 2007.

[4] 程曉明. 衛(wèi)生經(jīng)濟學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003.

[5] 白麗萍. 廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策探析[J]. 醫(yī)學與社會, 2009, 22(5): 5-7.