梁 鴻賀小林

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革認(rèn)識(shí)誤區(qū)的思考

梁 鴻?賀小林

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性內(nèi)涵和收支兩條線制度作用機(jī)理是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革目標(biāo)的前提。當(dāng)前社區(qū)服務(wù)收支兩條線改革存在將公益性機(jī)制的建立簡(jiǎn)單地等同于切斷趨利行為、加大政府投入、減免醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。在厘清收支兩條線改革認(rèn)識(shí)誤區(qū)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外在形態(tài)機(jī)制、內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制“三位一體”的綜合改革，是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的有效路徑。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；收支兩條線；公益性

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確要求“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，提出了“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)的基本原則”［1］，為新一輪的醫(yī)療體制改革指明了方向。新醫(yī)改最重要的政策取向就是公益性。然而，目前學(xué)界對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“公益性”內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的作用機(jī)理尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有的人認(rèn)為公益性就是政府加大投入，減免醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性簡(jiǎn)單地等同于切斷醫(yī)務(wù)人員服務(wù)中的趨利行為。因此，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵和政策目標(biāo)，對(duì)于深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革有著十分重要的意義。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵及政策目標(biāo)

公共物品理論認(rèn)為產(chǎn)品和服務(wù)的屬性決定其公益性程度。從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，純公共物品具有非排他性的強(qiáng)公益特征，因而必須由國(guó)家財(cái)政來(lái)組織生產(chǎn)和供給。純私人物品具有排他性的強(qiáng)“私益性”特征，理應(yīng)由私人承擔(dān)。準(zhǔn)公共物品則介于公共物品和私人物品之間，具有“準(zhǔn)公益性”，應(yīng)由國(guó)家和個(gè)人共同承擔(dān)。

在我國(guó)醫(yī)療體制改革的過(guò)程中，關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)的定位一直存在著不同的觀點(diǎn)。在社會(huì)發(fā)展的不同時(shí)期，人們對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的屬性和看法有很大的差異。在建國(guó)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)的原因，人們一般認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，主要由國(guó)家來(lái)承擔(dān)。改革開(kāi)放后，醫(yī)療市場(chǎng)化改革快速推進(jìn)，“看病”一度成了個(gè)人的事情，基本醫(yī)療服務(wù)也被當(dāng)作是私人物品。然而，隨著轉(zhuǎn)型期我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)屬性的認(rèn)識(shí)也有了較大的發(fā)展，將承擔(dān)基本醫(yī)療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)界定為公共物品和私人物品之間的準(zhǔn)公共物品可能更為恰當(dāng)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)，是滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保健需求的一種十分經(jīng)濟(jì)、方便、有效的形式?？陀^而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包含了兩個(gè)方面：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。兩者在性質(zhì)上存在著較大的區(qū)別：一方面，公共衛(wèi)生的預(yù)防、保健、健康教育和計(jì)劃生育具有明顯的公共物品特征，具有公益性。另一方面，與公共衛(wèi)生不同，提供基本醫(yī)療服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本功能定位之一，主要包括對(duì)一般常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的治療［2］，具有私人物品的特征。但不可忽視的是基本醫(yī)療服務(wù)與一般私人物品又有不同。由于基本醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性，醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性質(zhì)和患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的剛性需求使得患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中處于弱勢(shì)。從這個(gè)意義上說(shuō)，雖然基本醫(yī)療服務(wù)并不具有公益性，政府卻不能將其當(dāng)作一般的私人物品來(lái)看待。從社會(huì)利益的角度的出發(fā)，公益性是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)具有的屬性。

公益性是社會(huì)整體公共利益的表現(xiàn)，要求改革目標(biāo)必須緊緊圍繞公眾的利益，謀求社會(huì)整體利益的改善和提高，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化。傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式的目標(biāo)是以經(jīng)濟(jì)效益為核心的，即以經(jīng)濟(jì)收益為目標(biāo)。而準(zhǔn)公共物品具有非排他性的公益性特征，需強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利最大化。從理論上看，社會(huì)福利最大化有許多實(shí)現(xiàn)形式，帕累托提出的最優(yōu)化和邊沁的邊際成本最小化是其中最為典型的理論。健康需求具有無(wú)限性的特征，而當(dāng)前我國(guó)能夠承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的成本又是十分有限的，因此，邊際成本的最小化是比較理想的路徑。要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，就需要實(shí)現(xiàn)成本的最小化。因此，社會(huì)整體福利最大化的公益性目標(biāo)在不同社會(huì)階段也有著不同的表現(xiàn)方式。當(dāng)前，我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)面臨著居民對(duì)高健康水平的需求和有限公共財(cái)政的矛盾?？晒┤司碛械纳鐣?huì)福利還比較低，公益性強(qiáng)調(diào)“普遍享有”決定了現(xiàn)階段其實(shí)現(xiàn)方式只能是邊際成本最小化，以最低的成本來(lái)實(shí)現(xiàn)最多的服務(wù)。現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最根本的目標(biāo)是為社區(qū)居民提供安全、價(jià)廉、經(jīng)濟(jì)、適宜的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵就是追求服務(wù)成本最小化從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化。政策目標(biāo)定位是服務(wù)產(chǎn)出最大化而不是經(jīng)濟(jì)收益最大化，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性模式和傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式最大的矛盾在于產(chǎn)出最大化和經(jīng)濟(jì)收益的最大化之間的矛盾。

隨著其自身的不斷發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將更注重預(yù)防功能和早期干預(yù)功能，早預(yù)防、早治療，防治結(jié)合。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的理解，現(xiàn)階段存在著一定的誤區(qū)，人們普遍將公益性簡(jiǎn)單地理解為不趨利，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只要是非營(yíng)利的就實(shí)現(xiàn)了公益性，而對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不趨利的政策目標(biāo)行為依然認(rèn)識(shí)模糊。因此，一般認(rèn)為只要實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度的改革、切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利性，就能自然而然地實(shí)現(xiàn)公益性。“在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐中，收支兩條線是一種有益探索，但不是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的唯一途徑，實(shí)踐證明它需要條件?！保?］之前我國(guó)在許多政策領(lǐng)域都建立過(guò)收支兩條線的制度，并相應(yīng)的建立起一個(gè)分層反饋的機(jī)制，這樣新的利益導(dǎo)向機(jī)制依然存在著比較大的問(wèn)題。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度而言，如果我們依然采用這樣的制度模式，多得多收，多收多支，公益性目標(biāo)依然是難以實(shí)現(xiàn)的。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制的建立，普遍采用的是收支兩條線制度。但是在收支兩條線制度改革中如何實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的問(wèn)題上，人們的認(rèn)識(shí)依然是：現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”改革作為一種制度創(chuàng)新，主要用來(lái)切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，從而實(shí)現(xiàn)公益性。而在改革的實(shí)踐過(guò)程中必然存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償不足的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，于是政府被要求增加投入、進(jìn)行補(bǔ)償，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減輕百姓醫(yī)療費(fèi)用的目的。由于這種模糊的認(rèn)識(shí)，我們往往把公益性機(jī)制的建立簡(jiǎn)單地等同于加大政府投入、減免醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)質(zhì)上，以公益性為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)是整體社會(huì)福利的最大化，公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)在機(jī)理的運(yùn)行必然會(huì)使得醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用得到有效控制、醫(yī)療行為合理回歸，這些是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的外在表現(xiàn)形式和改革的結(jié)果。但是，實(shí)行收支兩條線，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利性，并不意味著實(shí)現(xiàn)公益性。因此，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的認(rèn)識(shí)誤區(qū)需要從公益性的內(nèi)在機(jī)理方面加以厘清。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的邏輯矛盾和認(rèn)識(shí)誤區(qū)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

2.1 對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，把改革目標(biāo)等同于簡(jiǎn)單地切斷利益關(guān)系

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本特征就是以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向。作為理性的經(jīng)濟(jì)人，無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體還是醫(yī)務(wù)人員個(gè)體都有其自身的利益。收支兩條線改革通過(guò)收入上繳專戶，支出按計(jì)劃和規(guī)定用途從專戶中撥付的資金管理方式，切斷了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員收入和業(yè)務(wù)量的關(guān)系，在一定程度上淡化了其趨利性。然而，這并不意味著就完全打消了作為“理性經(jīng)濟(jì)人”的機(jī)構(gòu)和個(gè)體的逐利沖動(dòng)。在政府投入不足以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員考核激勵(lì)機(jī)制不完備的情況下，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的一種趨利行為被人為切斷時(shí)，會(huì)有別的趨利方式來(lái)彌補(bǔ)，于是出現(xiàn)了“上有政策、下有對(duì)策”的情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵在于建立新的以公益性為導(dǎo)向的利益驅(qū)動(dòng)和分配機(jī)制。對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，把收支兩條線改革的目標(biāo)等同于簡(jiǎn)單地切斷社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員的趨利行為并不能實(shí)現(xiàn)公益性的目標(biāo)?！叭珖?guó)29個(gè)重點(diǎn)城市的調(diào)查結(jié)果表明，由于管理體制、政府財(cái)力、思想認(rèn)識(shí)等原因，收支兩條線實(shí)施范圍還比較局限，其效果也有待進(jìn)一步觀察?！保?］

從市場(chǎng)化的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的最大化與公眾利益表面上似乎不相容，但二者實(shí)際上具有相關(guān)性，是對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。公益性要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員為社區(qū)居民提供價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，它必須建立在資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上，否則必定是不可持續(xù)的。切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的趨利行為主要是切斷醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)行為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革必須是以利益為導(dǎo)向，市場(chǎng)具有優(yōu)化資源配置的功能，各利益主體在實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值最大化的過(guò)程中才能促成市場(chǎng)資源的最優(yōu)配置。因此，市場(chǎng)蘊(yùn)涵著公益性的基本內(nèi)容，體現(xiàn)了公益性的本質(zhì)要求。但是公益性與市場(chǎng)在某些情況下又存在矛盾，如在實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值最大化的過(guò)程中，作為市場(chǎng)主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是采取多方共贏的策略還是采取單方獲益的策略？當(dāng)具體的醫(yī)療服務(wù)行為面臨經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的沖突時(shí)如何選擇？因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中實(shí)行收支兩條線的制度改革，切斷醫(yī)務(wù)人員的趨利行為之后，如何構(gòu)建起新的利益導(dǎo)向和激勵(lì)機(jī)制將是改革進(jìn)一步深化，真正實(shí)現(xiàn)公益性可持續(xù)的關(guān)鍵。

2.2 對(duì)政府補(bǔ)償?shù)哪康恼J(rèn)識(shí)不明確，把公益性等同于政府的投入程度

關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和性質(zhì)，國(guó)務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)》中作了如下定位：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的?！保?］既然醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)被定位為“公益性事業(yè)”，似乎就理應(yīng)由政府加大埋單力度。在收支兩條線的改革推動(dòng)下，政府更是承擔(dān)起了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和投入的責(zé)任。為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性和效率，使低價(jià)運(yùn)行持續(xù)下去，政府部門必須不斷地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行投入。但是，政府對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償?shù)降资且蜓a(bǔ)償不足而補(bǔ)償呢？還是因減免而補(bǔ)償？政府應(yīng)該補(bǔ)償哪些方面？這些問(wèn)題都沒(méi)有明確的界定。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的過(guò)程中，如果政府是為減免而補(bǔ)償，在政府財(cái)政能力沒(méi)有很大改善的情況下，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)依然存在著較大缺口。而且容易將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展推向一種危險(xiǎn)的境地，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性同政府的投入程度掛鉤。公益性的多少就看政府的投入，政府投入多，公益性就多，政府投入少，公益性就少，如果政府由于財(cái)政壓力無(wú)法投入，就不能實(shí)現(xiàn)公益性。單一的依靠政府投入不僅不能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性，還有可能將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展推向困境，走不出“公平不夠找政府，投入不夠找市場(chǎng)”的怪圈。這種將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性問(wèn)題等同于政府投入問(wèn)題的邏輯顯然是荒謬的。

要實(shí)現(xiàn)公益性，需要在收益和產(chǎn)出之間實(shí)現(xiàn)一個(gè)最合理的效率之比。公益性完全依靠通過(guò)政府公共財(cái)政的補(bǔ)充來(lái)實(shí)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)換的過(guò)程中容易出現(xiàn)改革的效率損失，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“大鍋飯”的現(xiàn)象。因?yàn)槿绻母镏皇菃渭兊馗淖兝媸杖氲难a(bǔ)償機(jī)制，而不建立新的收益導(dǎo)向機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可能只提供政府補(bǔ)償規(guī)定的有限服務(wù)，不提供或少提供其他醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性依然是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入又具有剛性特征，一旦政府投入的財(cái)力跟不上，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就難以得到保障，居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度也必將受到影響。

2.3 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清，把公益性等同于簡(jiǎn)單地減免醫(yī)療費(fèi)用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，作為城市居民健康的“守門人”，其公益性是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心價(jià)值所在。當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線”改革中存在著對(duì)這一核心價(jià)值的理解偏頗，認(rèn)為實(shí)行收支兩條線改革的目的主要是為了切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與其人員收入的關(guān)聯(lián)，從而終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。同時(shí)，在政府提供財(cái)政補(bǔ)貼的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以維持低價(jià)運(yùn)行，以保持社會(huì)公益性。而由此帶來(lái)的補(bǔ)償不足的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題則需要政府加大財(cái)政投入，以實(shí)現(xiàn)減免醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。制度設(shè)計(jì)上，政府的投入似乎旨在從形式上彌補(bǔ)由于公益性改革所帶來(lái)的補(bǔ)償不足。于是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性就簡(jiǎn)單地等同于服務(wù)費(fèi)用的減免，而對(duì)于政府減免的目的、對(duì)象和范圍尚未有明確的界定。

雖然政府加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入可以使其在補(bǔ)償方面不再完全依靠市場(chǎng)化運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)效益，因而會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用下降的改革成效，但是這并不是公益性的真正內(nèi)涵。事實(shí)上減免并不是公益性的主要特征，如果將公益性僅僅等同于醫(yī)療費(fèi)用的減免的話，那它和商業(yè)行為中的減免就沒(méi)有什么區(qū)別了。眾所周知，商業(yè)減免的目標(biāo)導(dǎo)向是通過(guò)降低價(jià)格來(lái)銷售更多的產(chǎn)品以獲得貨幣資金的回流和利潤(rùn)的最大化。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療費(fèi)用的減免，只是公益性內(nèi)在機(jī)理的外在表現(xiàn)。如果不能促進(jìn)用最少的公共資源成本來(lái)提供最多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從內(nèi)部的體制和機(jī)制上建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制的話，即使在一定時(shí)期、一定程度上通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)償或者強(qiáng)制性行為來(lái)減免，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的暫時(shí)下降，依然不能達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的目標(biāo)。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性制度的構(gòu)建

當(dāng)前，收支兩條線管理成為引人關(guān)注的一種改革思路?！袄碚撋险J(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中進(jìn)行收支兩條線管理可以將業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保預(yù)付資金、預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)全部納入‘收支兩條線’管理范圍，實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療的全面預(yù)算管理，從運(yùn)行機(jī)制中解決補(bǔ)償難題。通過(guò)將收入上繳和按照一定標(biāo)準(zhǔn)和要求支出，實(shí)行集中、規(guī)范的支出管理體系，可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入與管理者和醫(yī)務(wù)人員分配利益不直接掛鉤，從機(jī)制上切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利因素，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性?！保?］實(shí)際上，在各地區(qū)試行“收支兩條線”改革時(shí)，我們更應(yīng)該及時(shí)總結(jié)情況和調(diào)整改革方向，加深對(duì)改革的認(rèn)識(shí)和問(wèn)題的理解，以期在實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的公益性的同時(shí)兼顧效率。要化解當(dāng)前對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的公益性，僅僅建立收支兩條線的形態(tài)機(jī)制是不夠的，公益性機(jī)制的建立不是簡(jiǎn)單的收支兩個(gè)“管道”的建立，最重要的是在于建立符合新醫(yī)改目標(biāo)和價(jià)值理念的新的利益導(dǎo)向機(jī)制和績(jī)效考核制度。因此需要從運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和考核機(jī)制三方面著手，探索和建立“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制。

3.1 進(jìn)行收支兩條線改革，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利性

以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的醫(yī)療運(yùn)行體制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性缺失的體制根源。公益性的實(shí)現(xiàn)不能通過(guò)市場(chǎng)導(dǎo)向下經(jīng)濟(jì)收益最大化的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，也不能僅僅依靠政府財(cái)政補(bǔ)償來(lái)支撐。厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政府和市場(chǎng)的邊界顯得尤為重要。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)趨利行為是公益性改革的抓手。“收支兩條線”改革是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制改革的主要內(nèi)容，做好全面預(yù)算的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理是促進(jìn)運(yùn)行機(jī)制改革有效運(yùn)行的突破口，也是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”服務(wù)功能的有效手段。從改革的實(shí)踐看，實(shí)施收支兩條線管理確實(shí)能夠從機(jī)制上切斷社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與個(gè)人收入之間的利益鏈，強(qiáng)化收支管理，淡化創(chuàng)收意識(shí)，解決以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防的問(wèn)題。然而僅僅切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)的趨利行為只是公益性實(shí)現(xiàn)過(guò)程中與舊體制切割的第一步。

3.2 開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利益補(bǔ)償機(jī)制的改革，確保改革的可持續(xù)性

制度改革的主要目的是建立新的機(jī)制，由于改革存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果僅僅是虧了才彌補(bǔ)，那么以政府主導(dǎo)的新的公益性機(jī)制很難建立起來(lái)，而會(huì)轉(zhuǎn)到原來(lái)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路上去。要建立新的機(jī)制，除了切斷原有的機(jī)制以外，更重要的是注入新機(jī)制的動(dòng)力。改革需要在加大政府財(cái)政投入保證由于改革所帶來(lái)的政策性虧損不會(huì)影響到改革持續(xù)的同時(shí)，通過(guò)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整，實(shí)行“以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)”的藥事服務(wù)費(fèi)制度。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從過(guò)去的“多開(kāi)藥、多檢查”回歸到合理醫(yī)療，全科醫(yī)生通過(guò)提供合理、便捷、優(yōu)質(zhì)、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)收入的增長(zhǎng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的持續(xù)打下制度基礎(chǔ)。

3.3 開(kāi)展績(jī)效考核機(jī)制改革，為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公益性提供制度保證

薪酬制度與考核制度是緊密相關(guān)的，尤其是績(jī)效工資的發(fā)放應(yīng)當(dāng)與職工的工作數(shù)量、工作質(zhì)量和居民滿意度等多個(gè)方面有密切聯(lián)系。因此，薪酬制度改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核形式和內(nèi)容也要有所改變。以公益性為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制是引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的指揮棒。首先，需要以服務(wù)、質(zhì)量和居民滿意度的政策導(dǎo)向取代過(guò)去追求“經(jīng)濟(jì)效益”的導(dǎo)向機(jī)制?！耙蕴岣吖ぷ餍屎蜐M意度為核心，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立以服務(wù)數(shù)量、工作效率、運(yùn)行績(jī)效、醫(yī)療質(zhì)量、群眾滿意度為主的考核指標(biāo)?！保?］其次，在考核中強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，實(shí)行以確保公共衛(wèi)生服務(wù)為前提的綜合績(jī)效考核，實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)考核“一票否決”。在建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩條線的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制和以“勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)”的補(bǔ)償機(jī)制之后，以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的制度保證。

［1］中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［EB／OL］.（2009-04-07）［2010-02-05］.http：／／news.xinhuanet. com／health／2009-04／07／content_11141178.htm.

［2］梁鴻，李楠.社區(qū)居民需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（2）：74-76.

［3］李長(zhǎng)明.新醫(yī)改環(huán)境下我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的回顧與思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（2）：1-6.

［4］盧祖洵，王芳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支撐體系建設(shè)狀況分析與發(fā)展策略探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2（1）：15-19.

［5］國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)［EB／OL］.（2006-02-23）［2010-02-05］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2006-02／23／content_208882.htm.

［6］沈莉.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”運(yùn)行模式研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2009，12（1）：29-31.

［7］鮑勇.探索收支兩條線管理機(jī)制，完善公益公平中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（2）：95-96.

Thoughts on the m isunderstanding about separation of revenue and expenditure reform in community health services

LIANG Hong，HE Xiao-lin
School of Social Development and Public Policy，F(xiàn)udan University，Shanghai200433，China

To clarify the public welfare contentof community health services（CHS）and themechanism of the revenue and expenditure separation system is a prerequisite to achieving the objectives of the reform in community health services.Currently，themisunderstanding in CHSpublic service reform that public welfaremechanism is equal to cutting benefits or reducing the same behavior，increasing government investment，and waving health care expenses.On the basis of clarifying themisunderstanding of separating the revenue and expenditure reform，the comprehensive reform on external form mechanisms，internal operationmechanism and performance evaluationmechanism is an effective path to achieve public welfare in community health services.

Community health services；Separation of revenues and expenditures；Public welfare

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.002

2010-05-04

2010-05-12

（編輯 何 平）

國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重大攻關(guān)項(xiàng)目“中國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)研究”。

梁鴻，男（1962年-），教授，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生政策。E-mail：lianghong＠fudan.edu.cn