劉士敬 史文麗 張 弢 孫永強 吳 欣 劉紅虹 劉歆穎 肖 龍

中國人民解放軍第302醫(yī)院（100039）

中藥抗乙肝病毒的幾個關鍵問題

劉士敬 史文麗 張 弢 孫永強 吳 欣 劉紅虹 劉歆穎 肖 龍

中國人民解放軍第302醫(yī)院（100039）

中藥能使一部分乙肝患者出現病毒陰轉，但是機理不清，概率不高，缺乏循證醫(yī)學證據；中西藥結合是否能夠提高乙肝病毒的轉陰率尚無定論；未來是否有新的中藥能使乙肝病毒轉陰，值得期待。中醫(yī)治療乙肝的優(yōu)勢和目標不應該是促使病毒陰轉，而是立足于整體治療、個性處理，從患者心理、飲食起居、社會適應等生存質量抓起，個性化辨證，將患者的身體臟腑陰陽氣血等調攝到最佳平衡狀態(tài)，讓患者活得開心、活得時間長久。

乙型肝炎；中醫(yī)藥療法

從目前實際情況看，單獨使用中藥，無論是單味中藥，復方中藥，還是現代中藥制劑都拿不到可靠的證據證實中藥能使乙肝病毒轉陰；中西藥結合是否能夠提高乙肝病毒的轉陰率尚無定論；未來是否有新的中藥能使乙肝病毒轉陰，值得期待。

不少中藥通過體外試驗或是動物試驗，發(fā)現具有使乙肝病毒轉陰的現象。上世紀80年代，從觀察的200多種中藥體外抗乙肝病毒情況看，苗頭可喜，篩選出抑制病毒率較高的“苗子”20余種，這激發(fā)了使用中藥進行抗病毒的熱情，使用中藥促使乙肝病毒表面抗原轉陰的臨床研究風起云涌，1980～1995年，中醫(yī)治療乙肝的成績主要集中在促使乙肝病毒表面抗原轉陰上，當時發(fā)表的臨床研究論文中，中藥治療乙肝促使乙肝病毒表面抗原轉陰率達到70%以上，也可能是當時檢測乙肝病毒表面抗原采用的反向血凝方法的緣故，檢測精確有誤，要不是早就依靠中藥將乙肝病毒清除干凈了。其實，成百上千的的中西藥物在進行抗乙肝病毒的體外試驗篩查中，均表現出良好的苗頭，但是人體與體外試驗的實際情況相差甚遠，體外試驗不等同人體試驗。

不少中醫(yī)或患者都可以指證服用中藥使得乙肝病毒轉陰的例證。但是個例或是散在的有效病例不能成為令人信服的證據。每個中醫(yī)師一輩子不得治療成百上千個乙肝患者，總能拿出或舉出幾例經過中藥治療獲得病毒轉陰的例證，同樣也有一些乙肝患者也說自己的乙肝病毒就是用中藥清除掉的。但是這種病例非常有限，只能占到所治病例百分之幾，這些轉陰有可能夾雜著諸多因素，例如遺傳、免疫、自然陰轉現象等等，用個別病例概括整個治療難以令人信服。

大量的已發(fā)表的論文和文獻資料均顯示中藥可以使乙肝病毒轉陰，不僅是乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA，而且包括乙肝病毒表面抗原，但是這些成果可重復性差，可信度不高。如果要全面了解以往中醫(yī)治療乙肝的實際療效，需要回顧近20年各個醫(yī)學專業(yè)期刊發(fā)表的有關中醫(yī)治療乙肝的學術論文，我們隨機選取了20世紀80～90年代的7種醫(yī)學期刊發(fā)表的中醫(yī)治療乙肝的學術論文47篇，這些文章顯示中醫(yī)治療乙肝的總有效率高達90%以上，其中乙肝表面抗原轉陰率高達40%以上。2004～2006年學術論文54篇，文章顯示中醫(yī)治療乙肝的總有效率仍然高達87%以上，只是表面抗原轉陰率只有10%以下，HBVDNA以及乙肝病毒e抗原轉陰率都在35%以上，與西藥干擾素和核苷類似物療效不相上下，這樣好的治療效果是否可靠？如果真是如此好的話，西藥應該沒有生存空間，必定震驚國際醫(yī)學界。實際情況是所有文章中的治療結果沒有重復性。

迄今為止，全世界不斷更新的乙肝防治指南中，尚無一個指南認可中藥具有抗乙肝病毒的功效，中藥抗乙肝病毒缺乏符合循證醫(yī)學要求的證據。十多年前國家頒布的病毒性肝炎防治方案，中醫(yī)藥在其中占有許多篇幅，文字和內容占據顯要位置，但是近些年以來的防治指南，提到中醫(yī)的內容越來越少，甚至于出現了質疑，這的確令人反思。北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師、北京大學傳染病學教授徐道振強調，《指南》秉承循證醫(yī)學的原則，只納入被公認、已得到嚴格的臨床驗證的方案?！澳壳爸兴幹委熞腋蔚男Ч际莻€案，沒有科學的臨床數據，因此治療效果的說服力非常差。以苦參堿為例，在治療陰性慢性乙型肝炎中，每天注射6ml，注射半年停藥后有效率是25%，這個數字與西藥相比差距很大，即使如此，很多中藥品種還是將它作為臨床數據?！?/p>

是否確有能使乙肝病毒轉陰的中藥存在，只是需要補充進行符合循證醫(yī)學要求的試驗加以證實即可。其實不然，目前不少乙肝中藥新藥已經進行完畢臨床Ⅱ、Ⅲ期試驗，尚未出現一種公認有效的中藥制劑問世。近些年來，乙肝新藥不斷推出，如肝脾康、熊膽乙肝膠囊、速立特、乙肝清熱解毒片、轉因肝得治、澳泰樂顆粒、朝陽丸、草仙乙肝膠囊、虎駒乙肝膠囊等等，這些藥物都是近些年國家批準的治療乙肝的新藥，共同特點是：中藥復方、藥理實驗及動物實驗證實對乙肝病毒有抑制作用、可降低血清中轉氨酶含量、促進肝細胞修復、提高機體免疫功能，已經完成Ⅱ、Ⅲ期臨床驗證,獲得批號，投放市場，關鍵的是這些在上個世紀末到本世紀初那樣一個新藥輩出，新藥比食品還多的年代里催生出的產物，到底有沒有實際療效。經過不完全統計，1997至2006年，每年國家藥監(jiān)局會批準大約12種旨在治療肝病的中藥新藥獲得批準文號上市，按理來說這些藥物的批準是合法的，但是試驗的真實可靠性確存在質疑。

目前中藥轉陰率不高，是否與辨證不當有關。中醫(yī)治病主要講求辨證論治，只有辨證準確，才能夠起效。中醫(yī)辨證論治，主要是根據患者身體出現的癥狀和體征進行鑒別分析，得出正確的辯證分型，再根據具體證型，施以用藥，只有理法方藥均正確，才能奏效。但是中醫(yī)辨證論治解決的主要是證候問題，并不是說理法方藥得當，病毒也就隨之清除了。辨證解決的是患者身體不舒服的問題，并不解決病毒是否轉陰。反過來說，如果正確的辨證論治也可以促使病毒轉陰的話，那么經過中醫(yī)治療尚未轉陰的患者，可以認定辨證不當，需要找到更好的專家給與正確的辨證，那樣轉陰可能成為現實，看來找到一位辨證“高手”是當務之急。中藥尚不能解決病毒轉陰問題與辨證論治沒有必然聯系，辨證論治解決的證候，而不是病毒轉陰。

如果使用抗病毒西藥再加上中藥，是否可以提高病毒的轉陰率，從目前試驗情況和發(fā)表的相關論文看，中西藥物結合可以提高轉陰率，但是尚缺乏拿得出手的大樣本、多中心、對比性強的證據。中西醫(yī)結合治療乙肝的結論是非常明確的，那就是明顯提高療效，病毒轉陰率明顯提高，這樣的結論從某種意義上講是必然的，目前已發(fā)表的中西醫(yī)結合治療各種疾病的文章成千上萬，例如中西醫(yī)結合治療肝炎、腎炎、糖尿病、腫瘤等等，結論都是一致的，即減毒增效，治愈好轉率明顯提高，100%的論文均得出一致的結論，無一例外。中西醫(yī)結合治療疾病可以起到減毒增效的作用，這是一個先入為主的原則，因為從客觀上講中西醫(yī)結合治療疾病可能出現三種情況，一是提高療效，二是與單用西藥結果相同，三是療效不如單用西藥，從目前實際情況看，這三種結果，必須也只能出現第一種情況，出現第二、三種情況都是不能接受的，也從來未出現過的。但是這種被認為是千篇一律的結論并未被廣泛認可，使用中藥并且同時使用西藥的方式方法，沒有被國際和國內的防治指南所認同。

未來會怎樣？會不會出現真正有效的轉陰中藥。中藥品種成百上千，還有不少單味中藥尚未用于治療乙肝；中藥配伍組合可以衍生出無窮組方，以后情況上不好說，但是必須嘗試。

治療乙肝使用黃芪、當歸、苦參等等是司空見慣的事情，但是單味中藥數量就超過5000種，其中被用于治療乙肝的必定還是少數，最近看到有人用蛇葡萄根提取物、扯根菜及臺灣細葉油柑等嘗試治療乙肝，有新意，誰也不能否定某種中藥可能存在抑制病毒的特性，外國人從中藥八角中提取出化學物質莽草酸成為全球抗擊流感的首選藥物達菲。未來也有可能從某種中藥中提取出一種特殊化學物質，可以起到類似青蒿素、莽草酸等截瘧、殺滅流感病毒的抗乙肝特效物質。

治療乙肝是一項艱巨復雜的系統工程，這不單單是乙肝病毒轉陰就能解決的問題，讓病毒轉陰雖說是眼下時新的潮流，但是這種把目標定位抗病毒轉陰為主的眼光，顯得狹隘和局限，治好乙肝涉及到病毒學、流行病學、遺傳學、免疫學等學科內容，僅靠某種藥物就能治好乙肝的想法不切實際?？共《局委煹闹饕繕耸亲柚惯M展性肝病尤其是肝硬化和肝衰竭的形成，阻止HCC的發(fā)生，從而阻止死亡。但到目前為止，已發(fā)表的隨機對照臨床試驗因隨訪期較短，并未能提供結論性證據以證實現有抗病毒藥物對防止肝硬化、HCC和死亡的發(fā)生有益，這是因為這些嚴重的臨床結果在感染HBV后的許多年內常常并不出現，因此需要更長的時間來對抗病毒治療的好處進行評估。大多數已發(fā)表的資料均以短期的病毒學、生化學和組織學參數的改變來推斷可能的長期益處，因此在評估潛在治療益處時有必要了解這樣做的不足之處。

NIH生物標志工作小組定義了“臨床終點”，即“反映患者的感覺或功能狀態(tài)，或患者存活多久的一種特征或變量”；同時定義了“替代終點”，即“計劃用來替代臨床終點的一種生物標志”，以期能夠預測是否存在臨床收益或害處。某一治療方案對替代標志的影響必須能夠預測其對臨床結果的影響，并且這種影響應當存在必然的因果關系。HBsAg消失、HBV DNA水平、HBeAg和抗-HBe狀態(tài)、肝組織學的改善等均可作為替代終點；其中，HBsAg轉陰可能是最好的替代終點，因為這意味著對HBV產生了較為充分的免疫，發(fā)展為肝硬化和HCC的風險降低，生存率改善；但遺憾的是現有的抗病毒治療很少能導致HBsAg/抗-HBs血清學轉換。有研究顯示，HBV DNA水平升高可作為發(fā)生肝硬化和HCC的預測因子，抑制HBV DNA可改善ALT水平和肝組織學變化。但尚不清楚由抗病毒治療引起的HBV DNA水平下降是否可改善最終臨床結局。因此，這些替代標志（或稱中間標志）的短期改善未必表示臨床結局必然改善。然而，在缺乏長期隨機對照試驗資料的情況下，替代標志的應用可能是次一級的最好選擇。目前的抗病毒治療可以改善某些替代生物標志，并有較弱的證據顯示可改善臨床結局。

中醫(yī)在治療乙肝的根本目標：提高生存質量、延長有價值生命方面具有獨特優(yōu)勢，不應該盲從西醫(yī)，轉陰不是中醫(yī)強項，讓患者活得開心、活得長壽才是中醫(yī)的優(yōu)勢，也是人類健康的根本目標。不論是我國的乙肝防治指南還是歐美國家的乙肝防治指南，對于治療乙肝的根本目標有著一致的看法，那就是減少和防止肝臟功能失代償、肝硬化、肝細胞癌(HCC)及其并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生活質量并延長生存時間。控制病情發(fā)展，改善患者的生活質量以及延長生存時間是中西醫(yī)共同面臨的任務和目標。抑制病毒（乙肝病毒DNA、HbeAg）的復制；最大限度地長期抑制或消除乙肝病毒，西醫(yī)認為只有達到病毒清除才能做到保持肝功正?；?，才能最終實現改善患者的生活質量以及延長生存時間的目標，抑制和清除乙肝病毒成為西醫(yī)治療乙肝的必由之路。

西醫(yī)采用的方式方法是化學藥物和免疫制劑，使用這些藥物的目的是要清除體內盤踞的乙肝病毒，通過消滅病毒，來實現肝組織炎癥的緩解、清除和修復。西醫(yī)追求的客觀指標是血清學和影響學提供的信息，由此設置了各種監(jiān)測和療效評價指標。西醫(yī)追求的是有著明確化學結構和藥理作用的“核武器”以及使用“核武器”之后，消滅敵方目標的多寡。

中醫(yī)不認為只有通過抗病毒治療，尤其是使用干擾素和核苷類似物等化學藥物，才能實現控制病情發(fā)展，改善患者的生活質量以及延長生存時間的最終目標。將目標鎖定在肝組織和血清中的乙肝病毒核糖核酸是現代醫(yī)學追求的方向，但是這種越來越微觀化的發(fā)展與中醫(yī)的宗旨是不一致的，中醫(yī)看病的境界在于“治本”，即改善患者的生活質量以及延長生存時間，讓患者活得好、活得長。無論什么醫(yī)學，讓患者活得好、活得長是醫(yī)學的根本目的，中醫(yī)恰恰在這方面獨具優(yōu)勢。

西醫(yī)認識上的偏差和局限，偏差就是過分強調了抗病毒，忽略了免疫調控、遺傳因素以及整體觀念；局限就是注重了各項化驗指標的肢端末節(jié)，忽略了患者的生活質量等更加重要的目標，實際是舍本逐末。目前西醫(yī)治療乙肝的核心任務是抗病毒，目標是徹底清除體內的乙肝病毒，但是距離這一目標的實現尚差較遠。西醫(yī)的精力幾乎都放在了抗病毒之上，遺憾的是目前化學藥物和免疫制劑處于“夾生”狀態(tài)，很難完成徹底清除乙肝病毒的目標，近年來，美肝指南和歐肝指南都是抗病毒指南，藥物的研發(fā)也都集中在抗病毒之上。西醫(yī)的這種實現治療目標的理念有所偏差，偏差在于過分強調了抗病毒的重要性，忽略了整體的治療，乙肝是一種涉及到遺傳、免疫、感染等等學科的疑難病癥，并非一種抗病毒治療所能通判解決，治療應該從免疫調控、抗病毒、抗炎等多方面入手，僅僅是一味抗病毒治療勢必偏差，勢必以偏概全、以管窺豹?？共《倦m然非常重要，但是并非唯一。在臨床上，我們發(fā)現不少患者通過積極的抗病毒治療已經獲得了病情好轉和穩(wěn)定，但是也有不少患者取得抗病毒成功，乙肝病毒DNA陰轉，乙肝病毒e抗原發(fā)生血清學轉換，但是病情仍在進展，一些患者在抗病毒成功若干年后，發(fā)生了肝硬化或肝癌，目前抗病毒治療的遠期效果到底怎樣，尚是一個謎團?？共《局委煹闹饕繕耸亲柚惯M展性肝病尤其是肝硬化和肝衰竭的形成，阻止原發(fā)性肝癌的發(fā)生，從而阻止死亡。但到目前為止，已發(fā)表的隨機對照臨床試驗因隨訪期較短，并未能提供結論性證據以證實現有抗病毒藥物對防止肝硬化、原發(fā)性肝癌和死亡的發(fā)生有益，這是因為這些嚴重的臨床結果在感染乙肝病毒后的許多年內常常并不出現，因此需要更長的時間來對抗病毒治療的好處進行評估。大多數已發(fā)表的資料均以短期的病毒學、生化學和組織學參數的改變來推斷可能的長期益處，因此在評估潛在治療益處時有必要了解這樣做的不足之處。

中醫(yī)治療乙肝有著與西醫(yī)不同的方式方法，這些方式方法另辟蹊徑，更具優(yōu)勢。中醫(yī)認為通過調節(jié)人體陰陽以及臟腑機能，使之平衡穩(wěn)定同樣可以起到控制病情發(fā)展，改善患者的生活質量以及延長生存時間的目標。中醫(yī)達到這個目標的主要手段包括：個體化分析每個患者的臟腑機能、陰陽平衡情況，實施辯證論治的立法方藥干預，使之生活質量提高，活得愉快，從而延長生命，最主要的是延長有活力價值的生命，這是中醫(yī)的強項和優(yōu)勢，也是生存在的真正意義，追求轉氨酶降低、肝纖維化指標好轉、乙肝病毒轉陰不是中醫(yī)也不應該是中醫(yī)追求的目標。

中醫(yī)治療乙肝的優(yōu)勢是通過毒副作用小的辯證中藥和其他中醫(yī)方法，實施個體化治療，讓患者在少花錢的前提之下，心理釋然、體力充沛、吃得香、睡得好。①辨證論治，倡導個體化醫(yī)治 辨證論治是中醫(yī)與西醫(yī)的最大區(qū)別之一。中醫(yī)以為：不同的地域、不同的季節(jié)、不同的人，即使同一種病，不同的患者在身體內內產生的病 理改變亦是不一樣的，尤其是個體的身體原因，對病癥的發(fā)生發(fā)展影響更大。因此，與之相應的處方服藥也應是不一樣的。單一的藥物明顯不能針對每個病人的具體證型，從而導致治療效果欠佳或治療效果欠穩(wěn)固。中醫(yī)治療倡導個體化，在注重治病外因的基礎上，強調個體差異（內因），因此受到滿意的療效。現在不少中藥的都是和西醫(yī)一樣的片劑、膠囊等，每個乙肝患者都是用一樣的片劑或膠囊，更本就不辨證，這些片劑、膠囊其實算不上是整整的中藥。中醫(yī)看病必須經過辨證論治，必須由個體差異。②飲食起居，全面、整體調理：中醫(yī)診斷病癥，并非單純的服用中藥，更關鍵的是讓病人接受國醫(yī)的養(yǎng)生理論，建立健康的生活習慣，從而達到防病、治病的療效。病癥的發(fā)生發(fā)展，并不是受單一 原因的影響，與病人飲食起居、生活方式關系密切完整的中醫(yī)治療，會依據病人的實際情況，制訂一連串適當的修養(yǎng)辦法，即所謂“三分治，七分養(yǎng)”，有助于病癥痊愈。③綠色醫(yī)治，負作用小：肝臟是身體內的一個新陳代謝器官，身體內的糖類、脂肪、蛋白質、維生素、激素、膽紅素、藥物以及他毒物均在肝臟內完成，肝臟還能合成膽汁，合成消化酶，堪稱身體內 的“化工廠”，中藥多是原生的植物和動物，毒副作用對比較小，稱的上是地道的“綠色療法”。中醫(yī)診斷所用的中藥，所有來源大自然。④價格便宜，適宜長時期醫(yī)治：肝病治療的困難之一便是醫(yī)治時間長，花費較大，而我國最常見的肝病——慢性乙型肝炎多發(fā)生于經濟欠發(fā)達、衛(wèi)生預防環(huán)境落后的省份和地區(qū)，很多病人由于經濟緣故而沒能及時、全面的醫(yī)治。中草藥來源簡便，價格便宜，能較大程度地緩解需要長時間醫(yī)治的病毒性肝炎的經濟負擔。中醫(yī)在治療乙肝方面就是以人文本，西醫(yī)就是“消滅”病毒。乙肝是以肝臟為大本營的全身性疾病，治療乙肝要采取四位一體療法（心療、藥療、食療、體療）整體治療，其中心療起決定性作用，藥療起關鍵性作用，食療起重要性作用，體療起積極性作用。在乙肝治療中，應該全程貫穿中醫(yī)藥治療，對于可以抗病毒治療的患者，同時服用中藥，可以提高免疫力，讓身體處于最佳的狀態(tài)，辨證施藥，促進機體的康復，預防乙肝的復發(fā)，也就是中醫(yī)說的“和”，西醫(yī)重視的局部的治療，中醫(yī)的治療是整體調理，二者結合，取長補短，可實現優(yōu)勢互補，相得益彰，將進一步提高乙肝的臨床治療效果。對于一些嚴重的肝病患者，例如肝癌不能手術的患者，采用中醫(yī)藥也能有效延長生命，部分患者還能實現帶瘤生存。中醫(yī)陰陽學學說就有陰陽既對立又互根的，既能消又能長，可以互相轉化。只要治療得當，運用四位一體治療，完全能夠提高與癌共存的生活質量，延長壽命。也就是說，既然正常的細胞可以轉化為癌細胞，通過治療癌細胞也可以轉化為正常的細胞，因為這個轉化，在3000多年的中醫(yī)理論里面就有轉化的過程。中醫(yī)治病從整體出發(fā)，整體調理人體機能，毒副作用小，安全且治本。重要的是，現如今中醫(yī)正運用自己獨特的理論和治療理念，在眾多西醫(yī)無藥可用的疾病上發(fā)揮出巨大的療效，也配合西醫(yī)一起解決了許多疑難雜病。所以說中西醫(yī)結合將能發(fā)揮大作用，為人們的健康解決大問題。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.001

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2010-03-27）