林繼臻 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（450000）

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶治療陳舊性脛骨髁間棘骨折17例

林繼臻 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（450000）

目的 探究關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶治療陳舊性脛骨髁間棘骨折的臨床療效分析。方法 通過對17例陳舊性脛骨髁間棘骨折患者，采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶。觀察膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價療效。結(jié)果 隨訪時間6～18個月，平均11個月。術(shù)后所有病例無膝前區(qū)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動良好，屈曲均超過120°，主動伸屈無障礙，Lachman試驗及前抽屜試驗陰性。術(shù)前Lysholm評分為（45.8±1.9）分，術(shù)后為（90.2±3.6）分，經(jīng)t檢驗，差異有顯著性意義（P＜0.01）。結(jié)論 對于Ⅱ型以上或者病史較長的陳舊性脛骨髁間棘骨折患者，使用關(guān)節(jié)鏡下清除骨折塊及重建ACL術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床療效好、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、治療時間短、避免二次手術(shù)等優(yōu)點。

脛骨髁間棘；骨折；陳舊性；關(guān)節(jié)鏡

編者按：4月14日，青海玉樹7.1級地震數(shù)千同胞遇難，4月21日全國哀悼玉樹地震遇難同胞。逝者安息，生者堅強，玉樹挺住，青海加油，中華騰飛！玉樹，我們在一起，心連心。本刊編輯部結(jié)合抗震救災(zāi)防治疫病之需要特選編外科（骨外）、兒科、急癥、老年病、常見病、麻醉、防感染、傳染病、護理教學(xué)、心理學(xué)等有關(guān)論文，冀希對前線抗震救災(zāi)防治疫病有所裨益。本刊編輯部

膝關(guān)節(jié)髁間棘是前交叉韌帶的附著部，髁間棘撕脫骨折將會引起前交叉韌帶缺失的癥狀，常常需要手術(shù)治療[1]。脛骨髁間棘骨折多因外固定不當(dāng)，治療不及時或漏診等延誤治療而演變成陳舊性骨折。關(guān)節(jié)鏡下采用鋼絲、不可吸收線、克氏針和空心螺釘?shù)确椒ㄖ委熽惻f性骨折，存在著較高的不愈合率。近年來作者采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建治療陳舊性脛骨髁間棘骨折取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2004年8 月至2008年10月采取關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建治療陳舊性脛骨髁間棘骨折共17例，男12例，女5例；年齡23～52歲，平均36.3歲。按Meyers-Mckeever骨折分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。手術(shù)時間為傷后2個月至1年，平均5個月。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，伸膝肌力差，前抽屜試驗陽性，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。合并半月板損傷7例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。

2 手術(shù)方法

首先關(guān)節(jié)鏡下進行關(guān)節(jié)腔清理，清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)溝黏連束帶、髁間窩和髕上囊增生纖維組織。讓髁間棘骨折充分暴露，并徹底松解黏連的膝關(guān)節(jié)，使之伸屈達正常位；陳舊性骨折其骨折斷端間均有大量纖維結(jié)締組織，徹底清理纖維結(jié)締組織和骨折斷端的硬化骨，直至顯露出正常骨組織，同時將攣縮或吸收的ACL清除。

取腘繩肌肌腱制備移植物或使用同種異體肌腱移植物，關(guān)節(jié)鏡下重建ACL，內(nèi)固定材料脛骨端使用可吸收界面螺釘或Intrafix固定，股骨端使用扣板。予膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，將移植物在骨隧道外打結(jié)固定，縫合加強。切除多余的移植物。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，觀察植入物是否髁間及后交叉韌帶撞擊，前抽屜試驗及Lachman試驗均陰性后，放置引流，縫合切口，下肢全長彈力繃帶包扎。

合并半月板損傷的可以給與修整、次全切或全切，符合縫合條件的給予半月板縫合。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，根據(jù)重建ACL后檢查結(jié)果來定，必要時給予修補或重建內(nèi)側(cè)副韌帶。

3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后常規(guī)使用麻醉鎮(zhèn)痛泵止痛，抗生素預(yù)防感染。下肢全長彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后不放置引流管。膝關(guān)節(jié)伸直位卡盤式支具固定，膝關(guān)節(jié)周圍冷敷。術(shù)后第1天開始下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練；第12天開始使用CPM機輔助進行伸屈膝功能練習(xí)，并逐步加大訓(xùn)練幅度；術(shù)后4～6周患肢佩戴支具開始扶拐逐漸負重；6～12周佩戴支具不扶拐完全負重，僅限于日常平路行走；3個月后解除支具恢復(fù)行走日常活動，嚴(yán)禁劇烈運動；6～12個月內(nèi)恢復(fù)一般體育運動；12個月后可恢復(fù)強對抗性運動。

4 結(jié)果

所有患者術(shù)后無傷口、關(guān)節(jié)感染，無皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合，無小腿骨筋膜室綜合征出現(xiàn)。17例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11個月。術(shù)后所有病例無膝前區(qū)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動良好，屈曲均超過120°，主動伸屈無障礙，Lachman試驗及前抽屜試驗陰性，無滑膜炎，韌帶斷裂等并發(fā)癥。同種異體肌腱及內(nèi)固定未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)前Lysholm評分為（45.8 ±1.9）分，術(shù)后為（90.2±3.6）分，經(jīng)t檢驗，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

5 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶可以限制脛骨向前移動，脛骨髁間棘撕脫性骨折后，處理不及時，可以導(dǎo)致直接ACL松弛，影響膝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)運動時瞬時中心發(fā)生改變，關(guān)節(jié)面形成剪切力，繼發(fā)軟骨及半月板損傷。同時髁間棘骨折導(dǎo)致髁間棘抬高，形成髁間窩撞擊現(xiàn)象，從而造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙等。

脛骨髁間棘骨折目前多采用鋼絲、不可吸收線、克氏針和空心螺釘?shù)确椒ㄖ委焄2]，存在著較高的不愈合率。因固定不當(dāng)，治療不及時或漏診等延誤治療而演變成陳舊性骨折。陳舊性髁間棘骨折，即使通過鏡下清理，仍存在骨折不易愈合可能，同時前交叉韌帶纖維攣縮明顯，即使骨折塊內(nèi)固定良好，韌帶失去原有功能，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，需要二期重建ACL[3]?；谝陨锨闆r，我們對本組病例實施清除骨折塊、斷端纖維組織及損傷的韌帶組織，并一期施行前交叉韌帶重建手術(shù)。通過保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后早期進行功能鍛煉等，使患者縮短了治療時間，減少了多次手術(shù)的痛苦，恢復(fù)了良好的膝關(guān)節(jié)功能。

因此，作者認為，對于Ⅱ型以上的陳舊性脛骨髁間棘骨折或者受傷后時間較長的陳舊性脛骨髁間棘骨折患者，使用關(guān)節(jié)鏡下清除骨折塊及重建ACL術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床療效好、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、治療時間短、避免二次手術(shù)等優(yōu)點。

[1] Bonin N,Jeunet L,Obert L,et al. Adult tibial eminence fracture fixation:arthroscopic procedure usingK-wire folded fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(7): 857-862.

[2] 敖英芳,肖健,印鈺,等. 膝關(guān)節(jié)鏡下髁間棘撕脫骨折的手術(shù)治療[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(2):146-149.

[3] ReyndersP,ReyndersK,BroosP. Pediatric and adolescent tibial em-inence fractures: arthroscopic cannulated screw fixation [J]. J Trau-ma,2002,53(1): 49-54.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.070

1672-2779（2010）-09-0099-01

2010-03-27）