310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 蘇萍萍 潘霞

腦梗死是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生的壞死所致的腦軟化。臨床上最常見的類型有腦血栓和腦栓塞。腦梗死成人多見，而小兒腦梗死在臨床中發(fā)病率不高，并且具有明顯不同于成人腦梗死的病因和臨床特點，表現(xiàn)為急性偏癱、驚厥、意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀[1]。有研究提示14歲以下兒童腦卒中發(fā)病率為2/10萬～3/10萬左右，較少見，它不僅可以危害小兒的生命，而且可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。我院于2008年5月收治了1例13歲腦梗死患兒，在我院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練期間，經(jīng)治療和護(hù)理后各項功能逐漸恢復(fù)，生活基本自理，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，13歲，于2008年3月晚飯后突感頭暈、乏力，并感惡心，嘔吐1次，無頭痛、意識不清，臥床休息至次日下午5時家人發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動、言語不清、口角歪斜等癥狀。外院查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)占位，診斷為“腦梗死”。給予活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，病情逐漸改善，但講話仍含糊不清，左側(cè)肢體活動不利，生活不能自理，遂來我院行康復(fù)治療。入院康復(fù)評定：左側(cè)肢體Brunnstrom分級為肩臂Ⅱ級，手Ⅱ級，下肢Ⅲ級。Ashworth痙攣評定：上肢屈肌肌張力Ⅱ級，下肢伸肌肌張力Ⅱ級。改良巴氏指數(shù)評定：55分，ADL中度功能缺陷[3]。入院后給予康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動治療、物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、針灸推拿治療及實施相應(yīng)的護(hù)理措施。各項功能恢復(fù)良好，出院時患兒生活基本能自理，但存在左手完成精細(xì)動作較差，步態(tài)輕度異常，告知家長家庭康復(fù)訓(xùn)練的重要性。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒突然出現(xiàn)偏癱，病情發(fā)展迅速，小兒腦梗死病例較少聽聞，家長易產(chǎn)生焦慮、恐慌、盲目沖動情緒，因此護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患兒的既往病史，向家長耐心講解疾病的有關(guān)知識，講解腦梗死可以通過物理治療、康復(fù)治療、藥物治療等適當(dāng)?shù)拇胧┒_(dá)到康復(fù)目的。舉以往進(jìn)行康復(fù)治療后各項功能恢復(fù)良好的成功例子，增強(qiáng)患兒及家長治療疾病的信心。

2.2 生活護(hù)理 協(xié)助患兒臥床休息，保持病室內(nèi)空氣新鮮，避免著涼。保持皮膚清潔以及床單的干凈平整，指導(dǎo)家長為其按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。因患兒年紀(jì)尚小，應(yīng)加床擋以防止墜床，家長24 h陪伴。協(xié)助患兒每2～3 h翻身1次，按摩骨突處，以預(yù)防褥瘡發(fā)生。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，協(xié)助患兒排痰，必要時應(yīng)吸痰。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水清潔口腔，擦洗時棉球蘸水勿過多，以免引起嗆咳、誤吸。

2.3 飲食護(hù)理 患兒的飲食要清淡可口、易消化，保證每日足夠熱量，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高纖維素、低鹽食物。禁食刺激性食物，少食動物脂肪及膽固醇、熱量、糖量高的食物。多食蔬菜水果，保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。注意患兒飲水、進(jìn)食時應(yīng)盡量協(xié)助其取坐位，如臥位時頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止水或食物進(jìn)入呼吸道。

2.4 功能鍛煉 在腦卒中急性期，協(xié)助家長對患兒癱瘓肢體進(jìn)行按摩，預(yù)防肌肉萎縮，保持關(guān)節(jié)活動度，保持肢體功能位，防止異常體位形成，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在恢復(fù)期主要是利用各種器械，讓患兒進(jìn)行主動鍛煉及被動鍛煉。同時進(jìn)行針對性的物理、語言、心理等方面的康復(fù)訓(xùn)練。

2.4.1 運(yùn)動治療 訓(xùn)練患兒活動癱肢，首先要保持患肢處功能位，然后給予患肢以感覺刺激，采用按、拿、搓、搖等手法刺激關(guān)節(jié)運(yùn)動，如屈伸肘關(guān)節(jié)，把手挪到胸前，屈肘關(guān)節(jié)內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，用手揉臉，用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開動作，反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)及活動足趾關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到能上抬癱瘓肢體。3～4次/d，4～6 min/次。訓(xùn)練患兒坐位及站立行走，在坐位訓(xùn)練時，開始角度不宜過大，一般30°～45°開始，背部墊以被褥，讓患兒靠著鍛煉軀干肌肉，訓(xùn)練保持平衡后，讓其坐床沿，兩下肢下垂并練習(xí)兩下肢活動。患兒在床邊坐穩(wěn)后逐漸讓患兒鍛煉站立和行走，開始由兩個人扶著站立，以后可以讓一人扶著患兒或讓患兒自己扶著床欄或墻壁獨立站立，當(dāng)患兒能獨立站立和保持體位平衡后才能開始跨步動作，注意不要讓患兒行走，主要是讓患兒體會邁步的感覺及保持平衡，逐步達(dá)到自己行走。

2.4.2 物理治療 采用電療、超聲波、激光等手段，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，緩解疼痛、腫脹等并發(fā)癥。

2.4.3 語言康復(fù)治療 包括兩個方面，首先是滿足生活需要。根據(jù)患兒情況，指導(dǎo)患兒如何用手勢、表情、書寫等方式完成生活中必不可少的交流活動。其次便是恢復(fù)言語功能。與患兒進(jìn)行交談，鼓勵其講話，先從簡單的字或語句說起，講一些有趣的小故事，激發(fā)患兒參與的興趣，語速緩慢，態(tài)度溫和，減少與患兒的隔閡，建立友好氣氛。多數(shù)臨床實驗的結(jié)果證明，通過語言交流的方式刺激大腦、幫助腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)，對于增強(qiáng)患者重建語言表達(dá)能力有著明顯的功效。

2.4.4 針灸推拿治療 有助于神經(jīng)組織的再生，改善偏癱肢體血液循環(huán)，降低肌張力等。

2.4.5 日常生活活動(ADL)能力訓(xùn)練 主要針對患兒進(jìn)行技巧性訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒進(jìn)行練習(xí)握筆、刷牙、洗臉、梳頭、解紐扣、穿脫衣服等。在訓(xùn)練中家長必須陪同，當(dāng)患兒有日常獨立能力時，才能逐漸脫手?？祻?fù)訓(xùn)練是一個漫長辛苦的過程，需要長期堅持。由于孩子生病，患兒家長的正常工作生活秩序被打亂，家屬心情焦慮，情緒易激動，護(hù)理人員應(yīng)用情感語言把對患兒的關(guān)心及愛護(hù)傳遞給患兒，設(shè)身處地為其著想，拉近與患兒及其家屬的距離，時時鼓勵，對每一階段的進(jìn)步給予表揚(yáng)，使病人建立信心，使患兒及家屬堅定將康復(fù)之路走到底的決心[4]。

2.5 出院宣教 指導(dǎo)家長出院后要給患兒清淡、低脂、富有營養(yǎng)的高蛋白、高維生素、易消化食物，增強(qiáng)體質(zhì)。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，要持之以恒。但是要注意勞逸結(jié)合，如鍛煉時間不要過長，定時作息，以保證充足的休息和睡眠，避免勞累過度。保持情緒穩(wěn)定，家長要支持鍛煉，為患兒提供有利于其康復(fù)的家庭環(huán)境：如助聽器、手杖、廁所間或浴室內(nèi)扶手、輪椅車等。注意保持皮膚清潔和口腔衛(wèi)生。定時監(jiān)測血壓，定期復(fù)診。

3 小結(jié)

腦梗死病人康復(fù)治療開始得越早越好。許多腦梗死致殘并不是由偏癱所致，而是在病人的肢體恢復(fù)過程中由于缺乏必要的康復(fù)護(hù)理手法，致使產(chǎn)生姿勢性痙攣、關(guān)節(jié)畸形、攣縮、肌肉萎縮等殘疾。過去我們?nèi)狈ζc病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，致使產(chǎn)生許多不應(yīng)有的殘障，康復(fù)護(hù)理的實施結(jié)果表明絕大多數(shù)患者的運(yùn)動功能和ADL均有不同程度的改善和提高。因此，對偏癱病人實施早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，可以達(dá)到康復(fù)或減輕殘疾，預(yù)防繼發(fā)殘疾的功效，會有效地提高偏癱病人的生活質(zhì)量。

[1]尤黎明.內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：575-580.

[2]左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：671-678.

[3]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1909-1910.

[4]余建軍.兒科護(hù)士與患兒家屬的溝通技巧[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(6)：52.