116021 解放軍第210醫(yī)院 包麗媛 易冬梅 朱開常 任少楠

我院2002～2008年共收治6例劇烈運(yùn)動后致急性腎衰(ARF)及合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的患者，經(jīng)及時的血液透析治療均搶救成功，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例均為男性，年齡21～35歲，平均26歲，既往體健，均為參加劇烈運(yùn)動后致ARF并引發(fā)MODS。6例患者均出現(xiàn)不同程度的血尿及蛋白尿，血尿素氮17.2～26.7 mmol/L，血肌酐504.0～831.0 μmol/L，少尿3人。本組累及3個臟器損傷2例，4個臟器損傷3例，5個臟器損傷1例。6例均序貫繼發(fā)肝臟損傷，并發(fā)急性應(yīng)激性胃潰瘍3例，急性膽囊炎1例，凝血功能障礙1例(血小板43×109/L)，左心衰1例，肺功能障礙2例，雙下肢多發(fā)皮下組織感染1例。

1.2 透析方法 建立臨時性血管通路，分別應(yīng)用日本Nipro、德國Fesenniuse 4008S透析機(jī)，F(xiàn)6聚砜膜透析器，誘導(dǎo)透析3次后，每周透析2～3次，4 h/次。應(yīng)用低分子肝素或普通肝素抗凝，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min。本組6例，從入院確診ARF至血透治療時間為6～72 h，平均21.5 h；透析治療2～18次后進(jìn)入多尿期，平均透析(8.3±3.6)次；由透析至多尿期為1～31 d，平均15 d，腎功逐漸恢復(fù)正常。

1.3 結(jié)果 6例均救治成功，痊愈出院，住院時間10～51 d，平均(28.5±14.2)d。

2 體會

2.1 透析時間的掌握 早期血液凈化治療可減少M(fèi)ODS的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。一旦確診ARF，爭取在24 h內(nèi)行誘導(dǎo)透析，縮短病程，利于應(yīng)用各種藥物，使器官受損的嚴(yán)重性和數(shù)目控制到最低限度。ARF合并MODS時，因病情復(fù)雜，患者由少尿期進(jìn)入多尿期的時間長短不一，本組1例患者，發(fā)病31 d透析18次后，由少尿期進(jìn)入多尿期。一般急性腎功能衰竭少尿期平均2周～2月不等，治療中切不可喪失信心，一定要堅(jiān)持透析。

2.2 抗凝方法的應(yīng)用 肝素是血液透析最常用的抗凝劑，但抗凝效價欠穩(wěn)定，可引起血小板減少，出血危險性大[1]。1985年國外學(xué)者成功地把低分子肝素用于血液透析，證明其有良好的抗凝作用，又可減少出血傾向。本組1例患者合并凝血功能障礙(血小板43×109/L)，透析時我們給予應(yīng)用低分子肝素抗凝，透析后第1天血小板升至62×109/L，第2天血小板升至100×109/L，凝血功能逐漸恢復(fù)并順利完成透析治療。

2.3 臨時血管通路的應(yīng)用 建立臨時性血管通路是緊急透析患者的生命線，采取何種血管通路要根據(jù)患者的病情及血管條件來定。本組3例行頸內(nèi)靜脈置管，1例行股靜脈置管，2例行直接動脈穿刺建立臨時性血管通路進(jìn)行血液透析，血流量均達(dá)到180～220 mL/min。筆者認(rèn)為ARF合并MODS的年輕患者選擇直接動脈穿刺透析較好，因其不易引起感染，不會形成血栓，不用肝素封管減少抗凝劑的應(yīng)用，不會使患者形象受損或暴露患者隱私部位，不存在再循環(huán)重復(fù)透析，透析充分性好。但直接動脈穿刺不成功、反復(fù)穿刺時容易引起血腫，應(yīng)由技術(shù)熟練人員操作，透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)應(yīng)按壓30 min，防止出血和血腫。置管透析患者，要防止感染，局部每日換藥，不可在此處輸液增加感染的機(jī)會。置管透析可在患者上肢選擇一條靜脈做回路，增加透析充分性。

2.4 透析超濾量的設(shè)定 設(shè)定原則是注意保護(hù)腎功能，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。在保證沒有水腫、高血壓等情況下，超濾量不要過大，以免造成腎血流減少，不利于腎功能恢復(fù)。尿量正常的患者，可平透，不脫水?；颊甙橛兴[、高血鉀癥時，不可先給予單超，否則會使血鉀濃度繼續(xù)升高，增加危險性。

2.5 透析過程中的護(hù)理

2.5.1 密切觀察病情 告訴患者在透析過程中有何不適盡早告知，從而及早發(fā)現(xiàn)和及早處理透析中發(fā)生的各種情況。

2.5.2 加強(qiáng)心理護(hù)理，注重與患者的溝通 給患者講解與疾病有關(guān)的知識，如告知急性應(yīng)激引發(fā)的器官功能障礙及時救治一般是可逆的，血液透析是治療ARF最好最有效的方法，及時、多次透析有利于保護(hù)ARF患者腎臟的生理功能等，以緩解患者緊張、恐懼的心理，與患者建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，使其能更好地配合治療。

2.5.3 熟練操作技術(shù) 妥善固定透析管路及動靜脈穿刺針，尤其是直接動脈穿刺透析的患者，避免針頭的滑脫而引起出血或皮下血腫。透析中根據(jù)患者病情給予輸血、輸液等治療，輸血應(yīng)在透析結(jié)束2 h前輸入，防止發(fā)生透析后高血鉀癥和心衰；抗生素應(yīng)在透析結(jié)束前使用，以維持有效的藥物濃度[2]。補(bǔ)液結(jié)束及時關(guān)閉補(bǔ)液夾，避免引起空氣栓塞等并發(fā)癥。

[1]房溶娟，何益平，朱敏.低分子質(zhì)量肝素的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19(9)：564-565.

[2]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：45-46.