063000 河北省唐山市第二醫(yī)院 吳愛民 曲家富 曹利海 王良 孫洋

慢性骨髓炎是臨床較常見的疑難病癥之一，可不同程度地給病人帶來痛苦和煩惱，影響其生活和生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法多采用病灶清除術(shù)，療程長，效果不理想，反復(fù)發(fā)作，療效欠佳。因此該病是骨科領(lǐng)域較難處理的問題之一。而跟骨慢性骨髓炎更難處理，預(yù)后更差。自2005年以來，我院應(yīng)用改良封閉負(fù)壓吸引(VSD)技術(shù)治療跟骨慢性骨髓炎取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者17例，男14例，女3例；年齡17～56歲，平均38歲；其中開放骨折術(shù)后13例，閉合骨折術(shù)后4例；病程3個月～11年，平均3.5年。均有竇道形成，間有溢液或流膿。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌8例，銅綠假單胞菌3例，大腸埃希菌2例，陰溝腸桿菌2例，混合感染2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《外科學(xué)》和《實用骨科學(xué)》中有關(guān)慢性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大多有急性骨髓炎、開放性骨折軟組織嚴(yán)重?fù)p傷史或因組織感染失治、誤治所致。②局部紅、腫、熱、痛、流膿，反復(fù)發(fā)作，有時有小死骨塊自竇道排出，竇道周圍皮膚有色素沉著，竇道口有肉芽組織增生。③惡寒、發(fā)熱等全身癥狀，炎癥靜止期可無全身癥狀。④X線片?？梢姽悄ぴ錾?、骨皮質(zhì)增厚、骨密度增高或有包殼形成，其內(nèi)有死骨或死腔、死骨致密，周圍可見一透亮帶。⑤CT片。大致同X線結(jié)果，在骨質(zhì)增生和硬化明顯時更有意義。⑥竇口溢液或分存穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)，具有很大的價值。

1.3 應(yīng)用材料 高分子泡沫材料(VSD)，大小為5.0 cm×5.0 cm×0.5 cm，內(nèi)置一條一段有多孔的14號硅膠引流管，長20 cm，一張具有黏合性的聚胺甲酸移植薄膜(人工膜)，面積為20 cm×15 cm，常規(guī)輸血用輸液器，以上材料均為消毒密封保存。負(fù)壓吸引器使用天津同業(yè)科技公司生產(chǎn)的無噪音負(fù)壓吸引器。

1.4 治療方法 ①術(shù)前行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，根據(jù)結(jié)果全身應(yīng)用抗生素治療。②在下肢氣囊止血帶控制下，取出存有的內(nèi)固定物，徹底清除病灶內(nèi)炎性肉芽組織、缺血壞死組織、死骨、缺血硬化骨。徹底沖洗竇道，消毒液浸泡。常規(guī)輸血用輸液器遠(yuǎn)端較粗的部位置入竇道底部，使用大小為5.0 cm×5.0 cm×0.5 cm VSD覆蓋傷口，引流管置入竇道口，用生物透性薄膜嚴(yán)密封閉創(chuàng)面，輸液器持續(xù)滴入帶有敏感抗生素的生理鹽水，VSD接負(fù)壓吸引器間斷或持續(xù)負(fù)壓吸引。可在第一次沖洗負(fù)壓封閉治療5～10 d后再重復(fù)多次，直至引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，竇道內(nèi)外露骨完全被新鮮的肉芽組織覆蓋。③游離植皮或直接縫合傷口。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈。肢體外形與功能正常?；謴?fù)原工作，無疼痛，疤痕柔軟，與周圍組織無粘連，X線檢查示骨質(zhì)病灶已恢復(fù)或穩(wěn)定，隨訪半年無復(fù)發(fā)。②顯效。肢體外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，無疼痛，瘡口基本穩(wěn)定，X線檢查示病灶穩(wěn)定。③有效。肢體輕度畸形，功能部分障礙，能完成一般工作，勞累時或有疼痛，瘡口基本穩(wěn)定，X線檢查示病灶穩(wěn)定。④無效。肢體畸形和功能障礙均較明顯，工作需要特殊照顧，時有疼痛，瘡口不穩(wěn)定或遺留有竇道或潰瘍，X線檢查示病灶不穩(wěn)定。

本組17例均獲得隨訪，隨訪時間為12～40個月。臨床痊愈10例，顯效4例，有效3例。取得了比較好的效果。

3 討論

跟骨慢性骨髓炎多見于跟骨骨折，尤其是跟骨開放骨折Ⅲ型患者，其術(shù)后感染發(fā)生率超過33%[1]。跟骨外側(cè)軟組織較薄，創(chuàng)傷容易引起軟組織挫裂傷，加之跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)剝離骨膜等均易導(dǎo)致壞死，是細(xì)菌感染的主要原因。內(nèi)固定材料的異物反應(yīng)也是一個重要原因。長期炎癥刺激導(dǎo)致跟骨松質(zhì)骨增生硬化，血供減少，死腔形成促進感染的發(fā)生。另外，感染菌種多，常用藥物耐藥性增加。這些是導(dǎo)致跟骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎難以治愈的重要因素[2]。封閉負(fù)壓吸引[3]治療利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓吸引治療的材料，其治療機制是：①封閉使作為負(fù)壓引流的動力可以持續(xù)進行，且使引流區(qū)與外界隔絕，防止交叉感染。②封閉負(fù)壓吸引可持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌，使引流區(qū)創(chuàng)面獲得清潔的環(huán)境。③提高創(chuàng)面的血流量，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，增加抗菌能力[4]。

慢性骨髓炎遷延難治，骨的感染是重要因素，由于局部軟組織條件差，血運不好，全身應(yīng)用抗生素很難在局部達到有效的抗菌濃度，加大劑量則會有損肝腎功能，而大劑量持續(xù)局部用藥則較為安全。本組患者在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的指導(dǎo)下[5]，全部采用置管持續(xù)滴注抗生素液，這就保證在局部達到足夠的抗生素濃度，使抗菌效果明顯增強，同時利用VSD技術(shù)，多個療程治療，取得了比較滿意的療效。

這種治療方法操作比較簡單，療效比較可靠，可以應(yīng)用到其他部位的骨髓炎治療，值得推廣。但必須有專用的材料和設(shè)備。

[1]Heier KA，Infante AF，Walling AK，et al.Open fractures of the calcaneus：soft-tissue injury determines outcome[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(12)：2276.

[2]李斌，陸維舉，趙建寧，等.清創(chuàng)一期植骨治療跟骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎13例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(8)：697-698.

[3]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志，1998，18(4)：233-234.

[4]王彥峰，陶世民，陳務(wù)民，等.應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面感染[J].中華實驗外科雜志，1997，14(5)：312-313.

[5]陸維舉，李斌，陳勇，等.慢性骨髓炎竇道分泌物與病灶組織的細(xì)菌學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(6)：681-682.