張衛(wèi)玲,秦中勝,潘三蔥,王 麗,韓麥豐,王育惠

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)自20世紀(jì)80年代后期應(yīng)用臨床以來,取得了長足的進(jìn)展?，F(xiàn)已成為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)的有效根治方法。我院自2000起,開展RFCA治療PSVT,取得了初步療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月—2009年5月在我院接受RFCA治療的PSVT患者110例,其中男 59例,女51例,年齡 4歲～76歲(40歲±14歲)。心內(nèi)電生理證實(shí),在 110例 PSVT患者中,房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)65例,占59.1%;預(yù)激綜合征合并房顫3例;房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)42例,占38.2%,均為慢-快型。其中合并冠心病 2例,高血壓病 16例,肺心病1例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查,均停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。WPW合并房顫口服胺碘酮1周。行基本生理檢查程序,分別置6 F～8 F動(dòng)脈鞘管,在心電監(jiān)護(hù),X線透視下經(jīng)鞘管將電極導(dǎo)管分別送入冠狀靜脈竇、右心室、高位右心房、His束,行心內(nèi)電生理檢查。成功標(biāo)志:顯性旁道以δ波消失,心室起搏VA分離或心房激動(dòng)順序正常,不能誘發(fā)出心動(dòng)過速;隱匿旁道以心室起搏VA分離或心房激動(dòng)順序正常,不能誘發(fā)出心動(dòng)過速;AVNRT則為無AV跳躍,不能誘發(fā)出心動(dòng)過速為終點(diǎn),但不能誘發(fā)PSVT在消融過程中出現(xiàn)加速性交界性心律可作為AVNRT的慢徑消融成功的終點(diǎn)[1]。

1.3 術(shù)后處理 無并發(fā)癥可在一般病房觀察,穿刺動(dòng)脈者平臥12 h,沙袋壓迫6 h,僅穿刺靜脈者平臥 6 h,臥床期間加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng),描記心電圖每日1次連續(xù)3 d,術(shù)后口服阿司匹林每日150 mg,連續(xù)3個(gè)月,術(shù)后隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 旁道消融 房室旁路68例,旁道70條(雙旁道2例),顯性旁路35條,隱匿性旁路35條,其中左側(cè)旁道57條(左側(cè)游離壁39條,左前間隔8條,左后間隔6條,左后側(cè)壁4條);右側(cè)旁道12條(右側(cè)游離壁7條,右前間隔3條,右后間隔2條);心外膜旁道1條(位于冠狀靜脈竇憩室頸部),其具有左后間隔旁道特點(diǎn),但在左后間隔部標(biāo)測(cè)無滿意靶點(diǎn)且試放電無效時(shí),經(jīng)冠狀靜脈竇造影檢查,發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇憩室,在憩室頸部標(biāo)測(cè)到滿意靶點(diǎn)消融成功。雙旁路2例均為左側(cè)。旁道消融成功率98.5%(67/68)。復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率4.4%(3/68),1例為左前間隔旁道,1例為心外膜旁道,1例為右側(cè)前間隔旁道,均復(fù)治成功。未成功 1例為預(yù)激綜合征其 V1～V4QRS波向上,V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波以S波為主,多次標(biāo)測(cè)找不到理想的靶點(diǎn),試行消融未成功。

2.2 房室結(jié)雙徑路消融 42例房室結(jié)雙徑路,占39.2%,消融全部獲得成功,成功率100%。均消融房室結(jié)慢徑。1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率2.4%,再次消融成功。本組2例術(shù)中不能誘發(fā)AVNRT,射頻消融阻斷慢徑隨訪1年無復(fù)發(fā),試認(rèn)為成功。

2.3 并發(fā)癥及隨訪 并發(fā)癥6例,并發(fā)癥發(fā)生率5.4%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速,應(yīng)用β受體阻滯劑治療4個(gè)月后竇性心動(dòng)過速消失,1例術(shù)中出現(xiàn)一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯給予激素治療后3 d恢復(fù),1例術(shù)中只要刺激就并發(fā)嚴(yán)重迷走反應(yīng),2例術(shù)中出現(xiàn)一過性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。無永久Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、無氣胸、無動(dòng)靜脈瘺、無肺栓塞、無死亡病例。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～12個(gè)月,消融總復(fù)發(fā)率3.6%。

3 討 論

旁道消融的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位即冠狀靜脈竇粗標(biāo)找(左側(cè))旁道,大頭消融導(dǎo)管細(xì)標(biāo)找靶點(diǎn)。靶點(diǎn)圖以小A大V,AV或VA融合,V波早于顯性預(yù)激的δ波為最佳。如果具有左后間隔旁路特點(diǎn),常規(guī)在左后間隔部標(biāo)測(cè)無滿意靶點(diǎn)且試放電無效時(shí),應(yīng)考慮為左后間隔心外膜旁路,在冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)消融具有較高的成功率,必要時(shí)行冠狀靜脈竇造影檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)憩室和確定有效的消融部位。右側(cè)游離壁旁道消融時(shí),因其靶點(diǎn)較左側(cè)確定、電極導(dǎo)管不易固定與組織帖靠不好,特殊情況下可使用Swatz鞘輔助操作,使其與組織貼靠好,提高成功率。本組1例射頻消融失敗為WPW 其V1～V4QRS波向上,V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波以S波為主,考慮該患者為一少見房室旁路,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。心房或心室程控刺激可重復(fù)誘發(fā)AVNRT是房室結(jié)雙徑路重要的電生理特點(diǎn),但在臨床電生理檢查和射頻消融中不能誘發(fā)室上性心動(dòng)過速的患者并不少見。關(guān)于這類患者消融終點(diǎn),2003年ACC/AHA及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)指出,對(duì)有PSVT的癥狀和心電圖表現(xiàn),而電生理檢查有DAVNP或心房回波,但不能誘發(fā)AVNRT,這類患者可酌情采用射頻消融慢徑治療,其消融終點(diǎn)為消融中出現(xiàn)交界性心律[1,2]。瑞娟等[3]報(bào)道35例此類患者進(jìn)行射頻消融慢徑治療程控刺激未能誘發(fā)的AVN RT是安全有效,其復(fù)發(fā)率與程控刺激可誘發(fā)PSVT的患者比較無差異。

射頻消融并發(fā)癥處理對(duì)策,經(jīng)房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防方法包括從最低位開始房室結(jié)的慢徑改良,間隔部旁旁路采取竇律下放電。術(shù)中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者只要即時(shí)發(fā)現(xiàn)停止放電多數(shù)呈一過性,但如術(shù)后仍存在必須認(rèn)真觀察7 d,嚴(yán)重者靜脈注射地塞米松、口服吲哚美辛腸溶片等減輕水腫。完全性房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)且心室率較低,應(yīng)植入永久心臟起搏器。

射頻消融術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速,為射頻消融術(shù)后的一種特殊并發(fā)癥。有報(bào)道射頻消融術(shù)后出現(xiàn)竇性心率的增快稱PSVT射頻消融術(shù)后不適宜竇速[4]。大量的研究證實(shí),迷走神經(jīng)主要分布于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)和房間隔等部位,而在心室的分布較少[5]。迷走神經(jīng)纖維失活可能是射頻消融術(shù)后不適宜竇速的發(fā)生機(jī)制[4,6,7]。

用常規(guī)方法RFCA治療PSVT是一種安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少的根治性介入治療技術(shù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),等.室上性快速心律失常治療指南[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):2-15.

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