閆 蕊

2型糖尿病患者80%會(huì)發(fā)生或死于心血管等大血管并發(fā)癥,其發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性是非糖尿病的2倍～4倍[1]。歐洲心臟調(diào)查[2]和中國(guó)心臟調(diào)查[3]等大型流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)67%以上的冠心病患者合并糖代謝異常,表明糖尿病為冠心病的主要病因之一。且研究發(fā)現(xiàn)糖尿病能加速動(dòng)脈粥樣硬化的自然病程,使得冠心病的發(fā)病更早、進(jìn)展更迅速、更嚴(yán)重、預(yù)后更差等特點(diǎn),從而大大增加冠心病的危險(xiǎn)性[4]。本研究冠心病合并2型糖尿病患者的臨床和冠脈病變特點(diǎn),旨在引起臨床醫(yī)生的重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇行冠脈造影確診為冠心病患者共136例,其中合并糖尿病者(DM組)67例,年齡 59.64歲±2.32歲,包括開(kāi)始用藥治療者和首次發(fā)病者,病程小于20年;無(wú)糖尿病者(非DM 組)69例,年齡61.75歲±1.45歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1979年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇性冠狀動(dòng)脈造影3支至少有1支冠脈狹窄≥50%為陽(yáng)性。糖尿病診斷符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)報(bào)告的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0 mmol/L或/和餐后2h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 臨床生化指標(biāo) 年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、血總膽固醇(TC)、血三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、脂蛋白a(Lpa)癥狀典型者(胸部壓迫感、發(fā)悶、緊縮感)、癥狀不典型者(腹痛、右肩痛、頸喉痛、心悸、無(wú)癥狀)、心肌梗死、心功能NYHA分級(jí)。

1.4 冠脈造影 用Judkins法進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈多體位、多角度造影,冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%為冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性。主要冠狀動(dòng)脈血管分為左主干(LM)、左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)和回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA),根據(jù)上述動(dòng)脈受累的數(shù)量診斷為單支、雙支、三支。彌漫性病變定義為:病變長(zhǎng)度＞20 mm;1支血管多處病變;血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲纖細(xì)。血管狹窄程度判斷:受累50%～70%為中度;受累71%～99%為重度;受累100%為閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床情況比較 兩組患者在性別、年齡和吸煙史方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DM組癥狀不典型者、合并高血壓、心肌梗死、心力衰竭者均明顯高于非 DM 組(P＜0.05);TG、TC、LDL、LP(a)水平 DM組高于非DM 組(P＜0.05);而 HDL水平則明顯降低(P＜0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床情況比較

2.2 兩組冠脈造影特點(diǎn)比較 DM組冠脈病變?nèi)?、彌漫性、閉塞性病變明顯高于非DM組(P＜0.05),非DM組冠脈病變單支、中度病變明顯高于DM 組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組冠脈造影特點(diǎn)比較例

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病的冠心病患者癥狀多不典型,表現(xiàn)為上腹痛、右肩痛、頸喉痛、心悸,并有較多患者無(wú)任何癥狀,這些可能與糖尿病的自主神經(jīng)功能障礙和交感性心臟去神經(jīng)化有關(guān)[5]。

本研究發(fā)現(xiàn),DM組合并高血壓和血脂代謝紊亂的比例較高,這可能與糖尿病的高胰島素(IR)血癥有關(guān)[6]。IR與高血壓密切相關(guān),互為因果;IR通過(guò)增加脂肪組織的激素敏感性脂肪酶的活性而導(dǎo)致自由脂肪酸的釋放,進(jìn)而導(dǎo)致一系列的特征性脂代謝紊亂,而這些都是冠心病的危險(xiǎn)因素,因此使得糖尿病患者更易導(dǎo)致冠心病的發(fā)生和發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)DM組冠脈病變以三支、彌漫性、閉塞性病變?yōu)橹?。這符合Uddin等[7]和 Juma等[8]的研究。其可能與糖尿病的IR有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[6],IR及其導(dǎo)致的高胰島素血癥與高血糖、肥胖、血脂紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激等密切相關(guān),而最終導(dǎo)致了內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、高凝狀態(tài)以及高半胱氨酸血癥、微量尿白蛋白等紊亂,這諸多危險(xiǎn)因素導(dǎo)致并加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,這可能就是冠脈病變嚴(yán)重而復(fù)雜的機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)DM組發(fā)生心肌梗死、心力衰竭的幾率高。冠心病合并2型糖尿病者心肌梗死的發(fā)生率高的原因可能與糖尿病引起冠脈病變嚴(yán)重有關(guān)。另外,還可能與糖尿病導(dǎo)致的糖、脂代謝紊亂,使心肌細(xì)胞能量代謝障礙有關(guān)。冠心病合并2型糖尿病者心力衰竭的發(fā)生率更高,其機(jī)制除了與糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變較重有關(guān)外,還與糖尿病心肌微血管代謝障礙有關(guān)。糖尿病患者的代謝障礙使心肌細(xì)胞肥大、彌漫性心肌纖維化和心肌細(xì)胞灶狀壞死,致使心室收縮減弱。

冠心病合并2型糖尿病患者的不典型癥狀、主要危險(xiǎn)因素的增加和冠脈病變的嚴(yán)重性,以及更易并發(fā)心肌梗死和心力衰竭,使該類患者產(chǎn)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加且預(yù)后差。因此,及早干預(yù)糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素,對(duì)冠心病的預(yù)防具有積極的意義。

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