孫建春,潘 濤

冠心病(CHD)為我國的常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重危害人類健康,是由于疾病導(dǎo)致人類死亡的首要病因[1]。因此,對(duì)該病的早期診斷與防治尤為重要,有助于降低患者的病死率并改善生存質(zhì)量。

目前冠狀動(dòng)脈造影仍作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,然而雙源CT的問世與普遍應(yīng)用,將冠心病的篩選與無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性診斷提升至一個(gè)新的階段。近年冠心病的治療取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,形成了藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)并駕齊驅(qū)的局面。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、裸金屬支架置入技術(shù)、藥物洗脫支架(DES)置入技術(shù)成為冠心病介入治療的三個(gè)里程碑。然而介入治療后動(dòng)脈粥樣硬化還在進(jìn)展,術(shù)后的再狹窄事件和血栓事件發(fā)生率仍然較高,使得冠心病介入治療只能改善患者的癥狀和生命質(zhì)量,卻不能有效降低遠(yuǎn)期主要心血管事件的發(fā)生率。

冠脈介入治療屬于局部治療,而整體治療始終是中醫(yī)的特色之一,術(shù)后用中藥調(diào)理陰陽,暢氣血,使陰平陽秘、氣血調(diào)和則可以彌補(bǔ)介入治療的不足[2]。中醫(yī)藥辨證論治與整體調(diào)節(jié)的特色優(yōu)勢(shì)及在介入術(shù)后再狹窄和缺血心肌血管新生等方面取得的研究進(jìn)展則為冠心病的治療提供了新的思路。大量的臨床研究評(píng)實(shí)[3-5],中藥能夠促進(jìn)缺血心肌血管新生、治療冠心病介入術(shù)后再狹窄。中醫(yī)藥研究在易損斑塊[6]、缺血再灌注[7]、血管新生[8]以及微循環(huán)[9]等熱點(diǎn)領(lǐng)域廣泛開展,并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。彌補(bǔ)了西醫(yī)治療冠心病上藥物的耐受性、耐藥性及不良反應(yīng),介入治療術(shù)后再狹窄以及搭橋手術(shù)的普及性等的諸多不足[2]。中醫(yī)藥治療冠心病具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療冠心病成為冠心病治療發(fā)展的必然趨勢(shì),在對(duì)冠心病的預(yù)防和治療方面將顯示出更加廣闊的前景。

1 雙源CT的優(yōu)勢(shì)

雙源CT(DSCT)是西門子公司在2005年底推出的產(chǎn)品,DSCT是基于西門子成熟的64層CT技術(shù)之上的嶄新設(shè)備,由2套球管和相對(duì)應(yīng)的2組探測(cè)器構(gòu)成的2套數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(DSA)組成,兩套DAS成90°夾角,1套探測(cè)器覆蓋整個(gè)完整的掃描野(直徑為50 cm),而另1套探測(cè)器因受機(jī)架空間的限制,僅能覆蓋中心視野(直徑為26 cm)[10]DSCT使用Z軸飛焦技術(shù),2個(gè)連續(xù)的0.6 mm準(zhǔn)直層厚的32層讀出的數(shù)據(jù)可組合為1個(gè)64層的投影,采樣距離在床中心為0.3 mm?？色@得旋轉(zhuǎn)1圈64層0.6 mm層厚的圖像。通過不同的算法,DSCT的空間分辨率可高達(dá)0.4mm×0.4mm×0.4mm,機(jī)架旋轉(zhuǎn)1圈0.33 s,使用1/2掃描及 1個(gè) R-R間期重組法,在極低的曝光劑量下實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的圖像。DSCT因有兩套球管及探測(cè)器,使每個(gè)球管只需旋轉(zhuǎn)90°就能得到高質(zhì)量的心臟成像,時(shí)間分辨率提高至單扇區(qū)83 ms[11],因此不需控制心率就能完成冠狀動(dòng)脈成像。DSCT實(shí)現(xiàn)了電磁直接驅(qū)動(dòng),采用先進(jìn)的靜音技術(shù)、特殊的散射線校正技術(shù)、特殊的射線劑量調(diào)控技術(shù)快速而準(zhǔn)確的掃描。對(duì)于心率較快的患者掃描時(shí)能自動(dòng)調(diào)節(jié)控制CT的螺距,達(dá)到減少曝光時(shí)間和射線劑量的目的[12]。對(duì)于心律不齊患者可利用心電門控編輯,插入心動(dòng)周期(insert sync)或刪除心動(dòng)周期(disable sync)的軟件對(duì)心動(dòng)周期進(jìn)行調(diào)整,相位重建后基本不影響后處理圖像的質(zhì)量[13]。解決了以往的單元MSCT并未完全解決的心臟CT檢查在時(shí)間分辨率、掃描屏氣時(shí)間、空間分辨率三個(gè)方面的難題[12,14],大大拓寬了CT技術(shù)在冠脈病變?cè)\治領(lǐng)域的應(yīng)用。

2 雙源CT診斷冠心病臨床研究

選擇性冠狀動(dòng)脈造影(SCAG)是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于患者接受檢查須住院,費(fèi)用高,有創(chuàng)傷性,重復(fù)困難,許多中醫(yī)醫(yī)療單位缺乏相關(guān)專業(yè)醫(yī)生不能實(shí)施等因素困擾,在一定程度上限制了SCAG的臨床應(yīng)用,由此導(dǎo)致部分患者漏診或誤診。DSCT在掃描速度、時(shí)間分辨率和空間分辨率上有了更高的突破,可以在任何心率下在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)采集心臟圖像,成像不受心率影響等突出的優(yōu)點(diǎn)。具有小于0.4 mm的空間分辨率,極為細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)亦可獲得高質(zhì)量成像。與單源CT相比,心臟圖像采集速度快兩倍,而輻射量?jī)H為傳統(tǒng)CT的50%。目前國外已將DSCT廣泛應(yīng)用于CHD的診斷,用于判斷冠狀動(dòng)脈狹窄情況,尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者的敏感性和特異性較高,可作為冠心病患者篩查、冠狀動(dòng)脈手術(shù)患者術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)后隨訪的可靠方法,實(shí)現(xiàn)了CHD無創(chuàng)傷性、快速性診斷[15-17]。

2.1 診斷冠脈狹窄程度 以SCAG為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊與狹窄進(jìn)行評(píng)價(jià),與DSCT對(duì)照顯示:DSCT陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到了100%,陽性預(yù)測(cè)值為95%,其誤差主要在于血管壁大量鈣化后對(duì)于狹窄程度判斷上的過度。因此,對(duì)于大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈DSCT的診斷也具有較高的可信度,這也為大多學(xué)者所肯定[5]。DSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的敏感性、特異性為96.4%、95.7%。而對(duì)嚴(yán)重鈣化(積分為400)的冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的敏感性、特異性分別為96.1%、94.8%。而且雙源 CT密度分辨率高,可以發(fā)現(xiàn)CAG不能顯示的冠狀動(dòng)脈管壁非鈣化性斑塊及細(xì)小鈣化斑塊,對(duì)臨床冠心病程度的判斷具有重要意義[18]。

2.2 評(píng)價(jià)冠脈支架術(shù)后再狹窄 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄病變最有效的方法之一,但是有20%～30%的患者在術(shù)后發(fā)生再狹窄[10],以SCAG作為冠脈支架術(shù)后隨訪的主要手段,仍存在著很多實(shí)際困難,一些患者不愿接受重復(fù)檢查,導(dǎo)致隨訪困難。DSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的隨訪、有無再狹窄方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性,能顯示支架的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu),以及支架術(shù)后有無再狹窄情況。Pugliese等[19]對(duì)100例患者的研究中發(fā)現(xiàn),DSCT對(duì)支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估的敏感性為94%,特異性92%,陽性預(yù)測(cè)值為77%,陰性預(yù)測(cè)值為98%。

2.3 對(duì)亞健康人群的篩選及對(duì)心肌橋的診斷 翟利浩等[13]對(duì)1 653例40歲以上、無典型冠心病臨床癥狀的、具有一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的亞健康人研究,研究結(jié)果顯示雙源CT冠狀動(dòng)脈檢查是一種早期發(fā)現(xiàn)冠心病的簡(jiǎn)單、有效,可靠、無創(chuàng)的檢查和診斷方法。尤其對(duì)于亞健康人群,DSCT可以代替SCAG,成為篩查冠心病的首選方法。此外,有研究顯示DSCT還能直接顯示冠狀動(dòng)脈和心肌的關(guān)系,可更能敏感的診斷心肌橋[20,21]。

3 冠心病中醫(yī)證型與雙源CT相關(guān)性研究

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí),冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇。實(shí)現(xiàn) CHD中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化已成為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。規(guī)范CHD中醫(yī)辨證,建立基本和標(biāo)準(zhǔn)化的證型體系,為冠心病中醫(yī)辨證分型尋找具有良好特異性及敏感性、無創(chuàng)傷性的辨證依據(jù),實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證型的病因病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理融匯貫通,是亟待研究解決的重要問題。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)CHD的病機(jī),目前較一致的看法是:屬本虛標(biāo)實(shí)之證,標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝為主,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主,重證可見陽脫[22]。大量關(guān)于 CHD中醫(yī)證型與SCAG的相關(guān)性研究已證實(shí)[23-26],CHD中醫(yī)證型與SCAG結(jié)果具有相關(guān)性,氣滯與冠狀動(dòng)脈痙攣、血瘀與血流動(dòng)力學(xué)異常、痰濁與冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊病變程度關(guān)系密切,可作為CHD中醫(yī)辨證的客觀化指標(biāo)。潘濤等[16]研究DSCT與SCAG顯示3支冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈重度狹窄以心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證為主,其次為寒凝心脈證;心腎陰虛證、心氣虛弱證則多見于單支、輕度冠狀動(dòng)脈病變組,與其他相關(guān)研究結(jié)果相似[22,25-27]。SCAG與DSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷的對(duì)比性研究顯示,DSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄特別是冠狀動(dòng)脈未鈣化的狹窄顯示了較高的可靠性及診斷價(jià)值,對(duì)狹窄程度的敏感性、特異度、準(zhǔn)確率均達(dá)到臨床要求,是診斷CHD的先進(jìn)、快速的無創(chuàng)性篩選檢查。通過與SCAG比較,證實(shí)DSCT在顯示冠脈病變及作為CHD中醫(yī)辨證客觀化指標(biāo)方面,具有相似性,而其在快速、無創(chuàng)性、效價(jià)比、可重復(fù)性、可操作性等方面,則顯示出較明顯的優(yōu)勢(shì)。

雙源CT可以用于判斷冠狀動(dòng)脈狹窄,具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率,特別是對(duì)重度冠狀動(dòng)脈狹窄。雙源CT廣泛應(yīng)用于臨床,將為冠心病的診治提供更新、更理想的研究平臺(tái);DSCT可作為CHD中醫(yī)辨證分型的方便、快捷、可靠的無創(chuàng)客觀指標(biāo),為CHD提供可行的、先進(jìn)的、效益價(jià)格比優(yōu)良的中醫(yī)辨證客觀化方法與途徑,對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診治CHD具有較好的臨床價(jià)值與廣闊前景。

4 展 望

隨著雙源CT廣泛應(yīng)用于臨床,能夠有效、無創(chuàng)的進(jìn)行冠心病的篩選、診斷冠脈狹窄程度、評(píng)價(jià)冠脈支架術(shù)后再狹窄。結(jié)合中醫(yī)辨證治療體系的研究,建立中西醫(yī)綜合診斷治療、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),為中醫(yī)藥解決支架術(shù)后再狹窄等問題,提供新思路。通過發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),降低冠心病介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生,降低再次手術(shù)率,從而減少費(fèi)用,體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

然而中醫(yī)藥防治冠心病仍存在著諸如療效評(píng)價(jià)手段較為滯后,中西醫(yī)結(jié)合治療方法上的創(chuàng)新不足,低水平重復(fù)較多等問題。只有進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì),充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與成果,實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),對(duì)冠心病前期診療及藥物干預(yù)后的療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),方能體現(xiàn)中醫(yī)“上工治未病”的防治理念[28]。加強(qiáng)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療的遠(yuǎn)期療效觀察、進(jìn)一步提高我國冠心病二級(jí)預(yù)防效果,降低心肌梗死后遠(yuǎn)期病死率及改善生存質(zhì)量[29],已成為今后中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病的重點(diǎn)。

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