馬麗娜,楊 偉,馮 明

老年人由于解剖結(jié)構(gòu)及肺功能的變化,免疫功能下降,呼吸道清除和防御功能減弱,易患肺炎。腦卒中后,一般多采取臥位,功能殘氣量減少,易使氣道提早關(guān)閉發(fā)生肺不張,合并肺炎[1]。肺炎為腦卒中后常見并發(fā)癥之一,能顯著增加腦卒中后患者的致死率和致殘率[2]。探討中西醫(yī)辨證施治老年腦卒中后肺炎對(duì)于提高老年人的健康水平、延長(zhǎng)預(yù)期壽命、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益等具有十分重要的意義。

1 老年卒中后肺炎的病因

卒中后肺炎加重患者的病情,嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后。卒中后肺炎有多種原因,多與吞咽障礙、誤吸、腦干損害引起呼吸損害,輕偏癱引起的呼吸肌無力等有關(guān)系,部分意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)差、或存在不同程度的原發(fā)肺部疾患均可加重卒中后肺炎的發(fā)生[2-4]。從病原學(xué)角度來看,以細(xì)菌為主,包括支原體、衣原體、病毒等。而目前隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象突出,尤其對(duì)于老年人這個(gè)特殊群體,其原發(fā)疾病多,包括一些原發(fā)肺部疾患,而影響腦卒中患者的預(yù)后。例如腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙(神經(jīng)性吞咽困難),若得不到及時(shí)有效處理,易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸等,而并發(fā)肺部感染,常常影響病情和加重預(yù)后[5]。

2 老年卒中后肺炎的相關(guān)影響因素

肺部感染是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一,也是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一,也被稱為卒中相關(guān)性肺炎。研究顯示,危險(xiǎn)因素主要是年齡、意識(shí)障礙、多部位卒中病灶、吞咽功能障礙、糖尿病史、氣管切開或機(jī)械通氣、吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、使用鼻飼管、使用呼吸機(jī)[6,7],還有研究顯示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與H2受體阻滯劑和預(yù)防應(yīng)用抗生素是腦梗死患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素[8]。

另外腦部病變嚴(yán)重程度與肺部感染的嚴(yán)重性成正相關(guān)[9,10],腦部損害程度越重,肺炎的患病率越高。血糖過高使血漿滲透壓升高,可抑制白細(xì)胞的吞噬功能,導(dǎo)致呼吸道局限性免疫功能缺陷,不利于細(xì)菌的殺滅清除,使肺炎的發(fā)生率明顯升高。吞咽功能困難是肺部感染的重要危險(xiǎn)因素,吞咽功能障礙容易發(fā)生誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎,吞咽障礙影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取,導(dǎo)致低蛋白血癥及免疫能力下降。吞咽障礙組卒中后肺炎發(fā)生率高于無吞咽障礙組[11]。

3 現(xiàn)狀及存在的問題

中西醫(yī)結(jié)合治療既能發(fā)揮西藥起效快的特點(diǎn),又能發(fā)揮中藥湯藥作用持久、辨證用藥針對(duì)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),因此中西醫(yī)結(jié)合治療老年人腦卒中后肺炎具有療效好、副反應(yīng)小、標(biāo)本兼治,縮短住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等。一項(xiàng)對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行中藥干預(yù)的研究顯示,中藥干預(yù)治療可縮短病程、減少抗菌藥物使用時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

有研究把治療組另給予中藥二陳湯加減以補(bǔ)脾益氣、活血化瘀,結(jié)果顯示療效明顯好于對(duì)照組。中藥加頭孢吡肟治療后的總體療效及主要觀察指標(biāo)的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩者相比有顯著性差異,表明中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后肺炎具有互補(bǔ)性及協(xié)同作用,能顯著提高臨床療效[13]。馬培志等[14]通過給老年肺炎患者使用中藥毒素清治療后發(fā)現(xiàn),肺炎治療組和觀察組的 L-2顯著增高,L-8、L-6、TNF-α下降,且觀察組下降更明顯,說明中藥毒素清對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子有重要作用。

陳霞等[15]以中藥湯劑和抗生素治療卒中后肺炎,可提高總體療效,改善癥狀、體征,中西藥協(xié)同治療卒中后肺炎,可明顯提高臨床療效。對(duì)于治療時(shí)間目前沒有定論,有研究對(duì)難治性肺部感染使用中藥辨證論治治療之后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率高于對(duì)照組,治療組兩個(gè)療程有效率高于一個(gè)療程有效率,療效滿意[16]。

中西醫(yī)辨證施治老年腦卒中后肺炎可提高老年人的健康水平、延長(zhǎng)預(yù)期壽命、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等,但通過對(duì)目前國(guó)內(nèi)研究的復(fù)習(xí)與匯總發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)問題:①已有的研究局限于卒中后肺炎急性期的治療效果,很少有關(guān)于緩解期治療效果的評(píng)價(jià);②大多數(shù)研究以癥狀、炎性指標(biāo)及胸片等為評(píng)價(jià)指標(biāo),沒有將炎性指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)、纖溶系統(tǒng)相關(guān)因子、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生命質(zhì)量評(píng)分以及經(jīng)濟(jì)效益結(jié)合起來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的更加深入的研究。因此,今后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行更加深入的研究。

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